Μετεγχειρητική κήλη: Αίτια, συμπτώματα και θεραπεία

Οι χειρουργικές τεχνικές αποκατάστασης της μετεγχειρητικής κήλης βρέθηκαν στο επίκεντρο του επιτυχημένου διήμερου εκπαιδευτικού σεμιναρίου που διοργανώθηκε στο Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο «Αττικόν» στις 20 και 21 Νοεμβρίου 2023, με την ευγενική υποστήριξη της Becton Dickinson Hellas A.E. Στο πλαίσιο του σεμιναρίου, οι συμμετέχοντες είχαν την ευκαιρία να εκπαιδευθούν σε θεωρητικό και πρακτικό επίπεδο στις σύγχρονες τεχνικές ανοίγματος και σύγκλεισης κοιλιακού τοιχώματος.

Στο περιθώριο του σεμιναρίου είχαμε την ευκαιρία να συναντήσουμε τον επιστημονικά υπεύθυνο του σεμιναρίου, Καθηγητή Χειρουργικής της Ιατρικής Σχολής του ΕΚΠΑ, Διευθυντής Γ΄ Πανεπιστημιακής Χειρουργικής Κλινικής στο ΠΓΝ «Αττικόν», κ. Εμμανουήλ Πικουλή και να μιλήσουμε αναλυτικά για τα αίτια εμφάνισης, τους παράγοντες κινδύνου, αλλά και τις σύγχρονες χειρουργικές τεχνικές αποκατάστασης της μετεγχειρητικής κήλης. Μεταξύ άλλων, ο κ. Πικουλής μας ενημέρωσε για τη σημασία της χρήσης πλεγμάτων ως μέτρο πρόληψης της υποτροπής των κηλών, ενώ υπογράμμισε την αξία της εμπειρίας και της εξειδίκευσης του χειρουργού στη χειρουργική των κηλών, προκειμένου να μπορεί να επιλέξει και να εφαρμόσει με ασφάλεια και αποτελεσματικότητα την τεχνική εκείνη που ανταποκρίνεται καλύτερα στις εξατομικευμένες ανάγκες κάθε ασθενούς.

Κε Πικουλή, η μετεγχειρητική κήλη αποτελεί μία εξαιρετικά συχνή πάθηση, καθώς σύμφωνα με βιβλιογραφικές αναφορές ένα ποσοστό της τάξης του 5-20% των ασθενών που υποβλήθηκαν σε λαπαροτομίες εμφανίζει μετεγχειρητική κήλη. Με ποια συμπτώματα εκδηλώνεται η μετεγχειρητική κήλη;

Η μετεγχειρητική κήλη εμφανίζεται στις τομές από προηγούμενες χειρουργικές επεμβάσεις στη κοιλιά. Μια μετεγχειρητική κήλη προκύπτει όταν το περιεχόμενο της κοιλιάς, όπως κάποιο τμήμα του εντέρου ή κάποιο άλλο όργανο, προπίπτει εκτός της ανατομικής του θέσης, μέσω μιας παλαιότερης εγχειρητικής τομής. Αυτό το είδος κήλης μπορεί να εμφανιστεί μήνες ή ακόμη και χρόνια μετά από την πρώτη επέμβαση. Πρόκειται για μια αρκετά συχνή επιπλοκή των χειρουργικών επεμβάσεων στην περιοχή της κοιλίας, καθώς υπολογίζεται, όπως πολύ σωστά είπατε, ότι μέχρι και το 1/3 των ασθενών που υπόκεινται σε κάποια χειρουργική επέμβαση αυτής της περιοχής θα αναπτύξουν μετεγχειρητική κήλη.

Συνήθως μια μετεγχειρητική κήλη εκδηλώνεται ως μια διόγκωση στην κοιλιακή χώρα πάνω σε μια χειρουργική τομή. Τα συμπτώματα που θα έχει ένας ασθενής με μετεγχειρητική κήλη ποικίλουν. Αρκετά συχνά οι ασθενείς μπορεί να διαμαρτύρονται για χρόνιο και επίμονο κοιλιακό άλγος, είτε εντοπισμένο στην περιοχή της κήλης, είτε διάχυτο, το οποίο επιδεινώνεται με την άρση βάρους και γενικότερα με οποιαδήποτε δραστηριότητα αυξάνει την πίεση μέσα στην κοιλιά. Επίσης, μπορεί να εμφανίσουν εικόνα οξείας κοιλίας είτε λόγω περίσφιξης της κήλης είτε λόγω αποφρακτικού ειλεού.

Στην περίπτωση της περίσφιξης το περιεχόμενο της κήλης, που συνήθως είναι έλικες λεπτού ή/και παχέος εντέρου, αρχίζει να ισχαιμεί, δηλαδή να μην αιματώνεται επαρκώς. Η μη έγκαιρη αντιμετώπιση μπορεί να οδηγήσει σε νέκρωση του προπίπτοντος τμήματος του εντέρου, ρήξη αυτού και περιτονίτιδα.

Στην περίπτωση του ειλεού, ο αυλός του προπίπτοντος εντέρου αποφράσσεται, με αποτέλεσμα να μην είναι δυνατή η προώθηση του περιεχομένου του, οδηγώντας έτσι σε έντονο, διαλείποντα πόνο στην κοιλιά (κολικοί), ναυτία, εμέτους και αδυναμία αποβολής αερίων και κοπράνων.

Και οι δύο αυτές καταστάσεις είναι δυνητικά απειλητικές για τη ζωή του ασθενούς, εφόσον δεν αντιμετωπισθούν έγκαιρα και αποτελεσματικά.

Για ποιους λόγους μπορεί να εμφανιστεί μια μετεγχειρητική κήλη;

Οι μετεγχειρητικές αποτελούν το 15-20% όλων των κηλών των κοιλιακών τοιχωμάτων. Η συχνότητα εμφάνισής τους μετά από επεμβάσεις της κοιλίας, όπως εύστοχα επισημάνατε, ανέρχεται στο 5-20%, ενώ σε άτομα υψηλού κινδύνου μπορεί να φθάσει ακόμα και το 70%.

Μια μετεγχειρητική κήλη μπορεί συνήθως να εμφανιστεί μετά από άσκηση αυξημένης πίεσης στην κοιλιακή χώρα. Με αυτήν την άσκηση σημαντικής πίεσης, τα ενδοκοιλιακά όργανα βρίσκουν κάποιο αδύναμο σημείο (ουλώδη ιστό) προηγούμενης χειρουργικής τομής και προβάλλουν μέσα από αυτό.

Στους παράγοντες κινδύνου εμφάνισης μετεγχειρητικής κήλης περιλαμβάνονται:

• Οι πολλαπλές χειρουργικές επεμβάσεις στην κοιλιακή χώρα
• Η λοίμωξη του χειρουργικού τραύματος
• Η τεχνική συρραφής του τραύματος – Τα πολύ σφιχτά ράμματα έχουν ως αποτέλεσμα τη δημιουργία τάσης και συνεπώς τη δυσκολία επούλωσης του χειρουργικού τραύματος
• Το κάπνισμα
• Η υπερβολική σωματική άσκηση μετά την επέμβαση
• Η αύξηση σωματικού βάρους σε σύντομο χρονικό διάστημα από το πρώτο χειρουργείο
• Η εγκυμοσύνη στις γυναίκες πριν από την πλήρη αποκατάσταση του τραύματος
• Οι διαταραχές του ανοσοποιητικού συστήματος (ανοσοκαταστολή) και
• Ο χρόνιος βήχας

Υπάρχει δυνατότητα πρόληψης της μετεγχειρητικής κήλης;

Υπάρχουν κάποιες προφυλάξεις που μπορεί να πάρει ο ασθενής μετά το χειρουργείο του προκειμένου να μειώσει τις πιθανότητες εμφάνισης μετεγχειρητικής κήλης, όπως η αποφυγή άρσης βάρους ή οποιαδήποτε άλλης καταπόνησης της περιοχής (π.χ. έντονη γυμναστική με αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης) αμέσως μετά από την επέμβαση.

Άλλες προφυλάξεις περιλαμβάνουν την αποφυγή έντονης δυσκοιλιότητας ακολουθώντας μια δίαιτα πλούσια σε ίνες, την εξάλειψη του χρόνιου βήχα όπως π.χ. με τη διακοπή του καπνίσματος και κατάλληλη άσκηση που δεν καταπονεί τους κατώτερους κοιλιακούς μυς.

Ο μόνος τρόπος θεραπείας της κήλης είναι η χειρουργική αποκατάσταση. Ποιες είναι οι νεότερες χειρουργικές τεχνικές που εφαρμόζονται και ποια είναι τα πλεονεκτήματά τους;

Η θεραπεία μιας μετεγχειρητικής κήλης είναι πάντοτε χειρουργική και ο στόχος είναι η αποκατάσταση της κήλης να γίνεται με τέτοιο τρόπο ώστε να αντέχει σε βάθος χρόνου, δηλαδή να οδηγεί σε ομαλή λειτουργία των κοιλιακών τοιχωμάτων, να συνοδεύεται από μικρό ποσοστό υποτροπής και να έχει ένα καλό τελικό αισθητικό αποτέλεσμα.

Για να επιτευχθούν οι παραπάνω στόχοι, είναι απαραίτητο να πληρούνται και οι δύο παρακάτω προϋποθέσεις:

1) να γίνεται σύγκλειση του χάσματος της μετεγχειρητικής κήλης, όσο μεγάλο και αν είναι αυτό, και

2) να τοποθετείται πλέγμα.

Η σύγκλειση του χάσματος της κήλης οδηγεί σε πλήρη ανακατασκευή-αναδόμηση των κοιλιακών τοιχωμάτων, ενώ η τοποθέτηση πλέγματος ισχυροποιεί σημαντικά τα ανακατασκευασμένα κοιλιακά τοιχώματα με σκοπό και την πρόληψη υποτροπών της κήλης.

Στις περιπτώσεις εκείνες όπου το χάσμα είναι μικρό (μικρότερο από 4-5 εκατοστά), η ανακατασκευή των κοιλιακών τοιχωμάτων μπορεί να γίνει σχετικά εύκολα, αρκεί να υπάρχει πολύ καλή γνώση της ανατομίας της περιοχής και εμπειρία του χειρουργού.

Όταν όμως το χάσμα είναι μεγάλο (πάνω από 5-6 εκατοστά), είναι απαραίτητη η εφαρμογή ειδικών, σύγχρονων τεχνικών προκειμένου να επιτευχθεί η ανακατασκευή των κοιλιακών τοιχωμάτων και σύγκλειση του ελλείμματος. Οι τεχνικές αυτές ονομάζονται τεχνικές διαχωρισμού των κοιλιακών τοιχωμάτων και διακρίνονται στον πρόσθιο και τον οπίσθιο διαχωρισμό των κοιλιακών τοιχωμάτων.

Οπότε, στα χέρια ενός εξειδικευμένου, έμπειρου χειρουργού μια μετεγχειρητική κήλη μπορεί να αποκατασταθεί είτε με ανοιχτή προσπέλαση, είτε λαπαροσκοπικά είτε και ρομποτικά. Κατά την αποκατάσταση της μετεγχειρητικής κήλης γίνεται προσεκτική λύση των συμφύσεων, όταν υπάρχουν, παρασκευή του κηλικού σάκου και του αυχένα της κήλης και τοποθέτηση πλέγματος, το οποίο θα καλύψει το χάσμα και θα ενισχύσει τα κοιλιακά τοιχώματα.

Η χρήση πλέγματος τι ρόλο παίζει στην πρόληψη του κινδύνου υποτροπής της κήλης;

Στις μέρες μας η χρήση των πλεγμάτων αποτελεί την συνήθη καθημερινή και υποχρεωτική πρακτική στην χειρουργική των μετεγχειρητικών κηλών, καθώς η χρήση τους έχει μειώσει εντυπωσιακά τα ποσοστά υποτροπής των κηλών.

Σήμερα έχουμε στη διάθεσή μας τρεις (3) βασικές κατηγορίες πλεγμάτων:

1) τα συνθετικά πλέγματα

2) τα βιολογικά πλέγματα και

3) τα βιοσυνθετικά βραδέως / πλήρως απορροφήσιμα πλέγματα

Η κάθε κατηγορία έχει ιδιαίτερα, μοναδικά χαρακτηριστικά, βάσει των οποίων γίνεται η επιλογή τους.

Θα πρέπει να γίνει σαφές ότι ακόμα και σήμερα τον πιο σημαντικό ρόλο στην επιτυχία της επέμβασης για την αντιμετώπιση της υποτροπής μιας κήλης παίζει η εμπειρία του χειρουργού. Ο χειρουργός που θα αναλάβει να αντιμετωπίσει έναν ασθενή με μετεγχειρητική κήλη, οφείλει να είναι εξειδικευμένος στη χειρουργική των κηλών, προκειμένου να γνωρίζει όλες τις τεχνικές (ανοικτές και λαπαροσκοπικές, απλές και σύνθετες) και να εφαρμόσει εξατομικευμένα εκείνη την τεχνική που ταιριάζει περισσότερο στον κάθε ασθενή.

Η μετεγχειρητική κήλη είναι ένα πρόβλημα που χρήζει άμεσης αντιμετώπισης από τη στιγμή που θα διαγνωστεί; Αν ένας ασθενής αμελήσει τη θεραπεία, υπάρχει κίνδυνος σοβαρών επιπλοκών;

Η αντιμετώπιση μιας μετεγχειρητικής κήλης είναι απαραίτητη, δεδομένου των σοβαρών επιπλοκών που ενδέχεται αυτή να προκαλέσει. Επιπλέον, ακόμη και οι μικρές κήλες είναι απαραίτητο να αντιμετωπίζονται, καθώς έχουν την τάση να μεγαλώνουν και να προκαλούν αίσθημα δυσφορίας και πόνου στον ασθενή. Όπως και κάθε κήλη, έτσι και η μετεγχειρητική κήλη, θέτει σε κίνδυνο την αιμάτωση του περιεχομένου της και ενδέχεται να μεταπέσει σε περίσφιξη. Η περισφιγμένη κήλη αποτελεί μια επείγουσα ιατρική κατάσταση δυνητικά απειλητική για τη ζωή του ασθενούς, η οποία χρήζει άμεσης χειρουργικής αντιμετώπισης.