Καρκίνος: Κλειδί για την αποτελεσματική αντιμετώπιση η εξατομικευμένη διαχείριση των ασθενών

Όλο και περισσότερο τα τελευταία χρόνια, ακούμε ότι πολλές μορφές καρκίνου μετατρέπονται πλέον σε χρόνιες ασθένειες, με την επιστήμη να καταφέρνει να εξασφαλίζει ποιοτικά χρόνια ζωής για τους ασθενείς. Ο κ. Ιωάννης Μούντζιος MD, MSc, PhD, Στρατιωτικός Ιατρός, Ογκολόγος – Παθολόγος, περιγράφει την νέα φιλοσοφία προσέγγισης των ογκολογικών ασθενών, οι οποίοι αποτελούν ο καθένας ξεχωριστά μια συγκεκριμένη μοναδική περίπτωση.

Τα τελευταία χρόνια ακούμε ότι μπορεί ο καρκίνος να θεωρείται μια γενικότερη νόσος, αλλά ο κάθε ασθενής τη βιώνει διαφορετικά. Έχουμε καταλάβει δηλαδή ότι υπάρχει η ανάγκη για εξατομικευμένη διάγνωση και θεραπεία. Με βάση αυτές τις διαπιστώσεις, ποια είναι τα τελευταία βήματα της επιστήμης όσον αφορά στη διαχείριση των ογκολογικών ασθενών;

Εδώ και περίπου μια δεκαετία είναι ξεκάθαρο ότι δεν υπάρχει ένας καρκίνος του πνεύμονα, δεν υπάρχει ένας καρκίνος του μαστού κτλ.. Ακόμη και οι τύποι που είναι ιστολογικά ίδιοι – αυτό που λέμε π.χ. αδενοκαρκίνωμα ή πλακώδες καρκίνωμα – δεν είναι το ίδιο από ασθενή σε ασθενή. Είναι αυτό που λέμε ότι ο όγκος κάθε ασθενή έχει διαφορετικά χαρακτηριστικά, δεν είναι ίδιος από έναν ασθενή σε άλλο ασθενή και μπορεί καρκίνοι με το ίδιο όνομα να έχουν διαφορετικά βιολογικά χαρακτηριστικά.

Όπως επίσης και το ανάποδο, δηλαδή διαφορετικού τύπου καρκίνοι σε δύο ανθρώπους να έχουν κάποιο κοινό μοριακό χαρακτηριστικό. Δηλαδή για παράδειγμα, μπορεί μια γυναίκα με καρκίνο του στήθους και ένας άνδρας με καρκίνο του προστάτη να έχουν την ίδια μετάλλαξη.

Αυτή είναι η έννοια της εξατομικευμένης θεραπείας, δηλαδή ανιχνεύω στον όγκο του κάθε ασθενή ποια είναι τα ιδιαίτερα βιολογικά χαρακτηριστικά που έχει και δίνω στον ασθενή αυτό μια θεραπεία που είναι προσωποποιημένη, ταιριασμένη σαν κλειδί με κλειδαριά σε αυτή τη μετάλλαξη που έχει ο καρκίνος.

Και ποια βήματα έχουν γίνει…;

Τα βήματα που έχουν γίνει θα ήθελα να τα περιγράψω ως εξής: διαγιγνώσκουμε π.χ. έναν καρκίνο του πνεύμονα σε έναν ασθενή. Οι αξονικές (απεικονιστικός έλεγχος) μας βοηθάνε να καταλάβουμε πού βρίσκεται η νόσος, σε ποιο στάδιο βρίσκεται και στη συνέχεια με κάποια διαγνωστική μέθοδο παίρνουμε ένα υλικό βιοψίας. Αυτό το υλικό το χρησιμοποιούμε πρώτα απ’ όλα γι’ αυτό που ονομάζουμε μορφολογική διάγνωση δηλαδή να πούμε ότι αυτό που βλέπουμε είναι ένα π.χ. αδενοκαρκίνωμα, πλακώδες καρκίνωμα, καρκίνωμα που προέρχεται από το πάγκρεας, ένα μελάνωμα κτλ. και στη συνέχεια κάνουμε έναν μοριακό έλεγχο ο οποίος πραγματοποιείται ιδανικά με αυτό που ονομάζουμε next generation sequency (NGS). Αυτό το NGS είναι μια καινούργια μεθοδολογία ελεγχου του DNA που μας επιτρέπει να βλέπουμε, να ελέγχουμε, να σκανάρουμε πολλές μεταλλάξεις του καρκίνου ταυτόχρονα. Άρα π.χ. δεν παίρνω τώρα λίγο υλικό να το ελέγξω για την α’ μετάλλαξη κι αν δεν την βρω, πάω και ψάχνω για τη β΄μετάλλαξη και μετά αντίστοιχα αν δεν βρω κι αυτή στέλνω το υλικό σε άλλο εργαστήριο για να ψάξω τη γ’ μετάλλαξη και τελικά εξαντλείται το βιολογικό υλικό. Ένα υλικό που πολλές φορές στον μεταστατικό καρκίνο είναι λίγο και πολύτιμο. Και γιατί είναι λίγο; Γιατί στον μεταστατικό καρκίνο παίρνεις μόνο μια βιοψία. Δεν έχει νόημα να χειρουργήσεις τον ασθενή. Οπότε εκεί το βιολογικό υλικό είναι λίγο κι αν το σπαταλήσεις για να ψάξεις ξεχωριστά την α’, β’ γ’ μετάλλαξη χάνεις και χρόνο και εξαντλείται το υλικό. Οπότε σε αυτές τις περιπτώσεις έρχεται το NGS. Δηλαδή κάνεις έλεγχο πολλών μεταλλάξεων μαζί και με αυτό τον τρόπο παίρνεις ταυτόχρονα πληροφορία για 40, 80, 600 γονίδια που συνδέονται με τον καρκίνο στον συγκεκριμένο ασθενή. Και λες έχω αυτόν τον ασθενή με καρκίνο του πνεύμονα, έλεγξα τόσα γονίδια, βρήκα ότι ο ασθενής έχει στον συγκεκριμένο όγκο μια μετάλλαξη η οποία προκαλεί την εξέλιξη του καρκίνου και την οποία μπορώ εγώ να τη στοχεύσω με ένα ειδικό μοριακό χάπι που, όπως είπαμε, ταιριάζει σαν κλειδί με κλειδαριά.

Αν λοιπόν μπορώ να περιγράψω απλουστευμένα τα βήματα που έχουν γίνει είναι: Βλέπουμε στην αξονική τον όγκο, κάνουμε βιοψία, παίρνουμε τον ιστό, κάνουμε τη μορφολογική διάγνωση, στέλνουμε τον μοριακό έλεγχο, βρίσκουμε ποια είναι η ειδική μετάλλαξη για τον συγκεκριμένο τύπο όγκου και χορηγούμε τη θεραπεία που είναι πιο ειδική για τον συγκεκριμένο καρκίνο. Μπορεί αυτή η θεραπεία να είναι διαφορετική για τον ασθενή α’ που έχει καρκίνο του πνεύμονα και διαφορετική για τον β’ που έχει καρκίνο του πνεύμονα.

Μιλήσατε για ανάλυση των καρκινικών κυττάρων, όχι τον οργανισμό του ανθρώπου που προσβάλλεται. Πόσον καιρό εξετάζεται έτσι η διαδικασία των μεταλλάξεων;

Μπορώ να πω ότι τα πρώτα δειλά βήματα είχαν ξεκινήσει από τη χρόνια μυελογενή λευχαιμία το 2000. Υπάρχει μια ιστορία εικοσαετίας, όμως η πιο ευρεία χρήση του NGS συνέβη την τελευταία δεκαετία και παρουσιάζει θεαματική άνοδο την τελευταία πενταετία.

Δηλαδή διαθέτουμε ένα ισχυρό όπλο όσον αφορά στην αναγνώριση του όγκου και των χαρακτηριστικών του, κι έτσι προχωράμε σε πιο εξατομικευμένη θεραπεία.Αυτό έχει να κάνει με το πόσο καλύτερα θα ανταποκριθεί ο ασθενής στη χορήγηση του α’, του β’ φαρμάκου. Επίσης αναφερθήκατε στο μοριακό προφίλ του καρκίνου που δείχνει το πόσο ξεχωριστός είναι για κάθε ασθενή παρά το γεγονός ότι έχει το ίδιο όνομα.

Σωστά. Π.χ. βάζεις σε μια κατηγορία όλους τους ασθενείς με καρκίνο του πνεύμονα, σε μια άλλη με καρκίνο του στομάχου κτλ.. Θα μπορούσες να το πεις οργανοειδικό γιατί είναι με βάση το όργανο προέλευσης. Αυτός ο τρόπος διαχείρισης χάνει έδαφος πλέον.

Το γεγονός ότι ένας καρκίνος έχει κοινά χαρακτηριστικά παρότι είναι διαφορετικού τύπου, σημαίνει ότι μπορούμε να χρησιμοποιήσουμε κοινή θεραπεία παρά το γεγονός ότι είναι σε διαφορετικά όργανα ο καρκίνος; Και γι’ αυτό βλέπουμε ένα φάρμακο ειδικά ένα μοριακό χάπι ή μια ανοσοθεραπεία να έχει ενδείξεις και για μελάνωμα και για πνεύμονα;

Ακριβώς. Η ανοσοθεραπεία βέβαια είναι ειδική περίπτωση γιατί δεν έχει να κάνει με μία μετάλλαξη. Υπάρχουν κάποιοι δείκτες για την ανοσοθεραπεία που λένε ότι αυτός ο όγκος μπορεί να ανταποκριθεί σε αυτή. Δεν είναι ακριβώς μετάλλαξη, το λέμε συνολικό φορτίο μεταλλάξεων όγκου δηλαδή π.χ. ένας άνθρωπος που καπνίζει, επειδή το κάπνισμα προκαλεί μεταλλάξεις, συσσωρεύει πολλές μεταλλάξεις.

Τα παραπάνω που αναφέρατε έχουν να κάνουν και με ένα σχετικά νέο επιστημονικό όρο τους «όγκους ανεξάρτητης ή άγνωστης ένδειξης» (των tumor agnostic indication);

Ναι, ακριβώς εδώ βρίσκεται το νόημα αυτού του όρου. Δηλαδή όταν βρίσκουμε μια συγκεκριμένη μετάλλαξη σε οποιδήποτε τύπο καρκίνου, ανεξαρτήτως οργάνου προέλευσης. Το κλασικό παράδειγμα είναι με μια μετάλλαξη που λέγεται NΤRK. Να φανταστεί κανείς ότι τα ειδικά χάπια που δίνουμε σε αυτή τη μετάλλαξη έχουν έγκριση ακόμα και για παιδιατρικούς όγκους. Δηλαδή δεν μας ενδιαφέρει ηλικία, φύλο, όργανο προέλευσης. Μπορεί να είναι ασθενής με καρκίνο πνεύμονα, παιδιατρικό όγκο, οτιδήποτε. Εφ’ όσον έχει αυτές τις μεταλλάξεις θα πάρει ένα συγκεκριμένο μοριακό χάπι. Αυτή η τακτική λέγεται tumor agnostic από την αρχαία λέξη, ότι είναι δηλαδή θεραπεία ανεξαρτήτως του οργάνου προέλευσης του καρκίνου.

Αυτό σημαίνει ότι επειδή έχουμε ήδη κάποιες εγκεκριμένες θεραπείες για διάφορες μορφές καρκίνου που δίνονταν για συγκεκριμένες μορφές με την έννοια που ξέραμε, σημαίνει ότι τα ίδια φάρμακα μπορούν να δοκιμαστούν και σε άλλους τύπους καρκίνου; Ίσως μπορεί να γίνει και συνδυασμός φαρμάκων για αυτή τη μορφή καρκίνου;;

Σωστά. Αυτή τη στιγμή παίρνουμε φάρμακα εγκεκριμένα σε έναν τύπο καρκίνου και τα δοκιμάζουμε σε άλλους. Πήραμε ένα φάρμακο εγκεκριμένο για καρκίνο του μαστού με μια συγκεκριμένη μετάλλαξη και το δοκιμάζουμε σε καρκίνο προστάτη, ή ωοθηκών που έχουν τις ίδιες μεταλλάξεις. Ένα χαρακτηριστικό παράδειγμα είναι τα ογκογονίδια BRCA 1 και 2, (το γονίδιο της Angelina Jolie όπως έγινε γνωστό) που αρχικά αφορούσαν μόνο τον καρκίνο του μαστού. Κι όμως πλέον τα φάρμακα που είχαν έγκριση για τον καρκίνο του μαστού με BRCA μεταλλάξεις δοκιμάζονται κι έχουν φανεί δραστικά σε ασθενείς με καρκίνο ωοθηκών, προστάτη και παγκρέατος που έχουν τη συγκεκριμένη μετάλλαξη.

Μια ακόμη ερώτηση: Εξατομικευμένη διάγνωση και εξατομικευμένη θεραπεία μπορεί να είναι κοντά, με την ιατρική ακριβείας;…

Η εξατομικευμένη διάγνωση είναι διαφορετικό πράγμα, αφορά τη διαγνωστική διαδικασία που κάνεις για να βρεις τι καρκίνο έχει ο ασθενής. Αυτό διαφέρει ανάλογα με τον τύπο του καρκίνου, σε ποιο σημείο του σώματος βρίσκεται, σε τι κατάσταση είναι, αν μπορεί να υποβληθεί σε βιοψία, κλπ, η διαδικασία της διάγνωσης που ακολουθείς δηλαδή. Εξατομικευμένη θεραπεία είναι: κάνω βιοψία του καρκίνου, βλέπω ποια είναι τα ιδιαίτερα μοριακά χαρακτηριστικά του καρκίνου, ποιες είναι οι μεταλλάξεις του και προσπαθώ να δώσω μια θεραπεία που να στοχεύει αυτά τα μοριακά χαρακτηριστικά. Δεν λέω « είναι καρκίνος του πνεύμονα, θα δώσω χημειοθεραπεία του πνεύμονα», «είναι καρκίνος του μαστού, θα δώσω χημειοθεραπεία του μαστού». Προσπαθώ να δώσω τη θεραπεία που είναι δραστική για τον όγκο του Γιάννη, της Μαρίας και οποιουδήποτε συγκεκριμένου ασθενή.