Αντιμετώπιση της ανθεκτικής υπέρτασης μέσω ελάχιστης επεμβατικής μεθόδου

Για την νέα μέθοδο που εφαρμόζεται στην Ελλάδα τα τελευταία 3,5 χρόνια μίλησε στο ΑΠΕ-ΜΠΕ ο αν. καθηγητής Καρδιολογίας του Πανεπιστημίου Αθηνών, Ιπποκράτειο Γ.Ν.Α Κωνσταντίνος Τσιούφης.

Η αρτηριακή υπέρταση αποτελεί την κύρια αιτία καρδιαγγειακής θνητότητας και νοσηρότητας παγκοσμίως. Το 54% των εγκεφαλικών επεισοδίων και το 47% της ισχαιμικής καρδιακής νόσου οφείλονται στην αυξημένη αρτηριακή πίεση. Στην Ελλάδα περίπου το 30% του ενήλικου πληθυσμού είναι υπερτασικοί. Σύμφωνα με τον κ. Τσιούφη η επίτευξη έστω και μέτριας μείωσης των επιπέδων της αρτηριακής πίεσης έχει ως αποτέλεσμα τη σημαντική μείωση των καρδιαγγειακών συμβαμάτων. «Σήμερα, η θεραπευτική αντιμετώπιση της υπέρτασης βασίζεται στο συνδυασμό τροποποίησης του τρόπου ζωής, (περιορισμός πρόσληψης άλατος, μείωση σωματικού βάρους και επαρκή φυσική δραστηριότητα) και στη χορήγηση αντιυπερτασικών φαρμάκων. Ωστόσο, τα ποσοστά ελέγχου της υπέρτασης παραμένουν ακόμα σχετικά χαμηλά και ένα ποσοστό ασθενών πάσχει από ανθεκτική υπέρταση»

Τι είναι η ανθεκτική υπέρταση

Ανθεκτική υπέρταση ορίζεται ως η αρτηριακή πίεση (ΑΠ ) που παραμένει πάνω από 140/90mmHg παρά την σύγχρονη χρήση τριών αντιυπερτασικών φαρμάκων σε επαρκείς δόσεις από διάφορες κατηγορίες συμπεριλαμβανομένου ενός διουρητικού.

Μετά από πόσο καιρό αρρύθμιστης πίεσης θεωρείται η υπέρταση ανθεκτική;

Τουλάχιστον 4-12 εβδομάδες

Σε τι ποσοστά συναντάται η ανθεκτική υπέρταση και ποιες οι επιπτώσεις στον οργανισμό;

Ακριβή ποσοστά είναι δύσκολο να καθοριστούν, καθώς κυμαίνονται ανάλογα με τον πληθυσμό και το ιατρικό κέντρο μελέτης. Ωστόσο σύμφωνα με πρόσφατα δεδομένα υπολογίζεται ότι 3-8% των υπερτασικών έχουν ανθεκτική υπέρταση. Δεδομένα από μεγάλες τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες δείχνουν ότι το 20-30% των υπερτασικών ασθενών χρειάζεται τρία ή περισσότερα αντιυπερτασικά φάρμακα για να επιτύχει την ρύθμιση της υπέρτασης. Και αν αυτό δεν συμβεί επιταχύνονται βλάβες στην καρδιά, τους νεφρούς και τον εγκέφαλο και με συνέπεια την πρόκληση μείζονων καρδιαγγειακών συμβαμάτων.

Ποια είναι τα αίτια της ανθεκτικής υπέρτασης

Η ανθεκτική υπέρταση αποτελεί μία εξαιρετικά ετερογενή κλινική οντότητα, σημαντικό τμήμα της οποίας αποτελεί η «ψευδο-ανθεκτική» υπέρταση. Είναι λοιπόν εξαιρετικά σημαντικό πριν μπει η «ετικέτα» της ανθεκτικής υπέρτασης, να αποκλείονται τα ακόλουθα:

-η υπέρταση της «λευκής μπλούζας» είτε με 24ωρη καταγραφή της αρτηριακής πίεσης είτε με μετρήσεις της αρτηριακής πίεσης στο σπίτι για μία εβδομάδα

-η δευτεροπαθής υπέρταση

-η λήψη άλλων φαρμάκων που αυξάνουν την αρτηριακή πίεση (μη στερινοειδή αντιφλεγμονώδη, αντισυλληπτικά, τα κορτικοστεροειδή, τα αναβολικά στεροειδή, η κυκλοσπορίνη, η ερυθροποιητίνη, ορισμένοι νεότεροι χημειοθεραπευτικοί παράγοντες και τα ρινικά αποσυμφορητικά, κοκαΐνη, κλπ)

-η μεγάλη κατανάλωση αλατιού, αλκοόλ

-παθολογικές καταστάσεις που αυξάνουν την ΑΠ (πχ παχυσαρκία, σύνδρομο υπνικής άπνοιας)

-η μη σωστή λήψη των αντιυπερτασικών φαρμάκων, μη συμμόρφωση στη αγωγή

Τι ακριβώς είναι η απονεύρωση του νεφρού

Η διαδερμική κατάλυση της συμπαθητικής νεύρωσης του νεφρού ή απλούστερα απονεύρωση του νεφρού, παρουσιάζεται ως μία εφαρμόσιμη και ασφαλής προσέγγιση στην προσπάθεια επίτευξης σταθερά μειωμένης ΑΠ σε ασθενείς με ανθεκτική υπέρταση. Πρόκειται για μια ελάχιστα επεμβατική τεχνική που διενεργείται υπό τοπική αναισθησία μέσω παρακέντησης της μηριαίας αρτηρίας με παραμονή του ασθενούς για μία ημέρα στο νοσοκομείο.

Πως γίνεται

Εισάγεται ο ειδικός καθετήρας για την απονεύρωση στην νεφρική αρτηρία με ακτινοσκοπική καθοδήγηση και συνδεόμενος με μία ειδική γεννήτρια χορηγεί ειδική ενέργεια μέσα στην νεφρική αρτηρία η οποία καταλύει ,δηλαδή προσπαθεί να καταστρέψει τα νεύρα του νεφρού. Αυτά τα νεύρα του νεφρού συμβάλλουν σε σημαντικό ποσοστό στην αυξημένη αρτηριακή πίεση μέσω πολλών μηχανισμών.

Είναι επώδυνη;

Πριν την έναρξη της απονεύρωσης προτιμάται η χορήγηση ενδοφλέβιων αναλγητικών και αγχολυτικών/ηρεμιστικών φαρμάκων για τη μείωση του πόνου που συνήθως έχει ο ασθενής κατά τη διάρκεια της χορήγησης της ενέργειας, που δεν κρατάει περισσότερο από 4 λεπτά . Μετά το τέλος της χορήγησης της ενέργειας δεν υπάρχει αίσθημα πόνου. Η συνολική χρονική διάρκεια είναι συνήθως 35-40 λεπτά. Μετά την διαδικασία της απονεύρωσης ο ασθενής παραμένει για 24ωρη παρακολούθηση στο Νοσοκομείο.

Υπάρχουν παρενέργειες;

Με βάση διαθέσιμες μετρήσεις η μέθοδος είναι ασφαλής και δεν επηρεάζεται η νεφρική λειτουργία. Μέχρι στιγμής υπάρχουν στοιχεία δημοσιευμένα για παρακολούθηση τριών χρόνων.

Ποιοι υπερτασικοί ασθενείς θεωρούνται κατάλληλοι για την εφαρμογή της μεθόδου

Σύμφωνα με την Ευρωπαϊκή Εταιρεία Υπέρτασης, οι υπερτασικοί ασθενείς που είναι κατάλληλοι για να υποβληθούν σε απονεύρωση είναι αυτοί που έχουν σοβαρή ανθεκτική στα φάρμακα υπέρταση οριζόμενη ως ΑΠ ιατρείου ≥ 160 / 100 mmHg διαστολική (ή ≥ 150/95 mmHg σε διαβήτη τύπου 2) παρά την θεραπεία με ≥ 3 αντιυπερτασικά φάρμακα διαφόρων κατηγοριών, συμπεριλαμβανομένου ενός διουρητικού. Οι ασθενείς αυτοί μετά από παραπομπή ή προσφυγή των ιδίων σε κέντρο υπέρτασης θα πρέπει αρχικά να υποβάλλονται σε ενδελεχή κλινικό έλεγχο για να επιβεβαιωθεί η ύπαρξη ανθεκτικής υπέρτασης και να διαπιστωθεί ότι πληρούν τα κλινικά και ανατομικά κριτήρια για απονεύρωση.

Ποιοι ασθενείς δεν επιτρέπεται να εφαρμόσουν την μέθοδο

Όσοι έχουν νεφρική ανεπάρκεια, στενώματα στις νεφρικές αρτηρίες και όσοι έχουν πολύ μικρές νεφρικές αρτηρίες

Πόσο μειώνεται η πίεση με την απονεύρωση του νεφρού

Μέ βάση τις αρχικές μελέτες, το 60- 80% των ασθενών ανταποκρίνονται στη θεραπεία (μείωση της ΑΠ κατά τουλάχιστον 10mmHg) και το 30-40% ρυθμίζει τη πίεση σε τιμές <140mmHg. Το 10-20% των ασθενών μειώνει τον αριθμό των αντιυπερτασικών φαρμάκων. Ωστόσο μία πρόσφατη μελέτη που έγινε στην Αμερική υπό την ονομασία Symplicity HTN-3 και δημοσιεύτηκε στο Νew England Journal of Medicine, η ο οποία περιέλαβε και σκέλος με εικονική απονεύρωση, δεν επιβεβαίωσε τα αρχικά ενθουσιώδη αποτελέσματα. Παρά ταύτα η μελέτη αυτή έχει επικριθεί για μεθοδολογικές ατέλειες που σχετίζονται και με την τεχνική που έγινε η απονεύρωση και με τον καθετήρα που χρησιμοποιήθηκε αλλά και με την μη επαρκή εξοικείωση των γιατρών που διενήργησαν την επέμβαση με την εν λόγω μέθοδο.

Μετά από πόσο καιρό από την εφαρμογή της μεθόδου ρυθμίζεται η πίεση;

Περίπου στους 6 μήνες.

Μετά την απονεύρωση τα αντιυπερτασικά φάρμακα σταματούν η συνεχίζονται;

Συνεχίζονται και όταν η πίεση μειωθεί μειώνεται είτε ο αριθμός των φαρμάκων είτε η δοσολογία. Η μέθοδος κρίνεται αποτελεσματική για την μείωση της πολύ υψηλής ΑΠ σε περιπτώσεις ανθεκτικής υπέρτασης σε προσεκτικά επιλεγμένους ασθενείς, χωρίς όμως να αποτελεί πανάκεια για όλες τις περιπτώσεις. Χρειάζονται περαιτέρω μελέτες για την ανακάλυψη εκείνων των ασθενών που σίγουρα θα ανταποκριθούν στη θεραπεία. Πρωταρχικός στόχος της μεθόδου είναι η μείωση της υψηλής ΑΠ και όχι η μείωση των αντιυπερτασικών φαρμάκων.

Η μέθοδος γίνεται άπαξ η χρειάζεται επανάληψη;

Υπάρχει μία θεωρία που υποστηρίζει ότι τα νεύρα μπορούν να αναγεννηθούν ωστόσο στο διάστημα της παρακολούθησης των τριών ετών η πίεση σε αυτούς τους ασθενείς που έχει μειωθεί παρέμεινε μειωμένη. Σε κάποιο μικρό αριθμό περιπτώσεων που η πίεση ανέβηκε, επιχειρήθηκε και δεύτερη απονεύρωση. Η εμπειρία όμως ακόμα είναι περιορισμένη καθότι είναι μια καινούργια μέθοδος.

Εσείς τι έχετε καταγράψει στην κλινική σας στο Ιπποκράτειο;

Στη Α' Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική έχουμε διενεργήσει επιτυχή κατάλυση της συμπαθητικής νεύρωσης του νεφρού σε περισσότερους από 60 ασθενείς της Μονάδας Υπέρτασης με πολυανθεκτική υπέρταση, παρά την χορήγηση πολλαπλής αντιυπερτασικής αγωγής, με πολύ καλά αποτελέσματα στη μείωση τόσο της ΑΠ ιατρείου όσο και της 24ωρης αρτηριακής πίεσης, χωρίς καμία επιπλοκή σε διάστημα παρακολούθησης άνω των 2.5 ετών

Η απονεύρωση του νεφρού έχει άλλες εφαρμογές εκτός από την αντιμετώπιση της ανθεκτικής υπέρτασης;

Ναι. Μείωση των επιπέδων γλυκόζης, μείωση της έντασης της υπνικής άπνοιας, μείωση της υπερτροφίας της καρδιάς και αύξηση της ελαστικότητας των μεγάλων αρτηριών, καθώς επίσης και μείωση των υποτροπών κολπικής μαρμαρυγής .

Υπάρχουν άλλες επεμβατικές μέθοδοι που να αντιμετωπίζουν το πρόβλημα της ανθεκτικής υπέρτασης;

Σε πειραματικό στάδιο υπάρχουν δύο ακόμη επεμβατικές μέθοδοι 1. διέγερση των καρωτιδικών τασεουυποδοχέων και 2. αναστόμωση μίας κεντρικής φλέβας με μία αρτηρία. Η κύρια διαφορά τους με τη απονεύρωση του νεφρού, εντοπίζεται στο γεγονός ότι στις μεθόδους αυτές μένει εμφυτευμένο στο σώμα του ασθενούς κάποιο υλικό. Ενώ στην απονεύρωση του νεφρού απλά χορηγείται ενέργεια χωρίς να εμφυτεύεται καμία συσκευή.

Ο Κ. Τσιούφης είναι Γραμματέας της Ευρωπαικής Εταιρείας Υπέρτασης και αντιπρόεδρος Ελληνικής Καρδιολογικής Εταιρείας.