Βαριατρικές επεμβάσεις μετά τον γαστρικό δακτύλιο: Η κατάλληλη μέθοδος

Ο γαστρικός δακτύλιος, μολονότι είναι αρχικά αποτελεσματικός στην απώλεια βάρους, με την πάροδο του χρόνου μπορεί να δημιουργήσει σοβαρά προβλήματα, όπως παλινδρόμηση, οισοφαγίτιδα, ολίσθηση, διάβρωση του στομάχου ή και νέκρωση του στομάχου. Τα προβλήματα μάλιστα αυτά είναι τόσο περισσότερα, όσο περισσότερα είναι τα χρόνια που ο δακτύλιος παραμένει ενεργός. Η απλή αφαίρεση του γαστρικού δακτυλίου είναι δεδομένο ότι θα οδηγήσει τον ασθενή σε ανάκτηση του απολεσθέντος σωματικού βάρους. Έτσι, ο χειρουργός παχυσαρκίας πολύ συχνά καλείται να αντιμετωπίσει το σύνθετο πρόβλημα, αφενός να απαλλάξει τον ασθενή του από τις επιπλοκές του γαστρικού δακτυλίου και αφετέρου να προλάβει την ανάκτηση σωματικού βάρους, διενεργώντας μία άλλη βαριατρική επέμβαση.

Αφαίρεση γαστρικού δακτυλίου και επιμήκης γαστρεκτομή ή γαστρική παράκαμψη

Πολλές μελέτες έδειξαν ότι η αφαίρεση του γαστρικού δακτυλίου και η διενέργεια επιμήκους γαστρεκτομής ή γαστρικής παράκαμψης είναι εφικτή και αποτελεσματική. Στην αρχή υπήρχε προβληματισμός στην επιστημονική κοινότητα σχετικά με το κατά πόσο είναι ασφαλές να γίνουν οι δύο επεμβάσεις (αφαίρεση δακτυλίου και νέα βαριατρική επέμβαση) στον ίδιο χρόνο. Οι περισσότεροι χειρουργοί προτιμούσαν τη λεγόμενη δισταδιακή προσέγγιση, αφαιρώντας αρχικά τον γαστρικό δακτύλιο και πραγματοποιώντας την επιμήκη γαστρεκομή ή τη γαστρική παράκαμψη δύο με τρεις μήνες αργότερα.

Ωστόσο, εδώ και πάνω από 10 χρόνια, όλο και περισσότεροι χειρουργοί δοκιμάζουν τη λεγόμενη μονοσταδιακή επέμβαση, στην οποία η αφαίρεση του δακτυλίου και η διενέργεια της νέας βαριατρικής επέμβασης γίνονται ταυτόχρονα. Είναι πάντα όμως αυτό εφικτό; Και, το σημαντικότερο απ’ όλα, είναι εξίσου ασφαλές; Στις επόμενες παραγράφους θα προσπαθήσουμε να απαντήσουμε τα δύο αυτά ερωτήματα παραθέτοντας τα δεδομένα τόσο από τη διεθνή βιβλιογραφία όσο και από την προσωπική σειρά του συγγραφέα.

Δισταδιακή ή μονοσταδιακή επέμβαση;

Ανατρέχοντας στη βιβλιογραφία, η αλήθεια είναι ότι υπάρχουν πολύ λίγα συγκριτικά δεδομένα, δηλαδή μελέτες που να συγκρίνουν τυφλά τις δύο προσεγγίσεις. Οι περισσότερες δημοσιευμένες εργασίες αφορούν σειρές ασθενών που αντιμετωπίστηκαν όχι τυχαιοποιημένα, με τη μία ή την άλλη μέθοδο. Σε μία μεγάλη αναδρομική συγκριτική μελέτη από το Βέλγιο οι συγγραφείς (Debergh et al) μελέτησαν 885 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε αφαίρεση του γαστρικού δακτυλίου και γαστρική παράκαμψη. Οι 738 αντιμετωπίστηκαν με τη μονοσταδιακή και οι υπόλοιποι με τη δισταδιακή προσέγγιση. Το συμπέρασμα ήταν ότι και οι δύο τεχνικές είναι εξίσου ασφαλείς. Μία ακόμη μεγάλη μελέτη από το Ηνωμένο Βασίλειο (Khan et al) έδειξε ότι η μονοσταδιακή μετατροπή του γαστρικού δακτυλίου σε επιμήκη γαστρεκτομή ή γαστρική παράκαμψη είναι εξίσου ασφαλής με τη δισταδιακή. Παρόμοια ήταν τα συμπεράσματα δεκάδων άλλων μελετών. Έτσι σήμερα είναι όχι μόνο αποδεκτό αλλά και προτιμητέο η επιμήκης γαστρεκτομή ή η γαστρική παράκαμψη να γίνεται στον ίδιο χρόνο με την αφαίρεση του γαστρικού δακτυλίου.

Η δική μας εμπειρία (50 ασθενείς) συμβαδίζει απόλυτα με αυτήν της διεθνούς βιβλιογραφίας. Στο 96% των ασθενών μας η αφαίρεση του γαστρικού δακτυλίου έγινε στον ίδιο χρόνο με την επιμήκη γαστρεκτομή ή γαστρική παράκαμψη. Στις περιπτώσεις που έγινε σε δύο χρόνους, η αιτία ήταν η διάβρωση του στομάχου από τον δακτύλιο με τη δημιουργία έντονης περιγαστρικής φλεγμονής. Στις περιπτώσεις διάβρωσης του στομάχου συνήθως προτιμούμε να γίνει η αφαίρεση του δακτυλίου ενδοσκοπικά και στη συνέχεια να ακολουθήσει η βαριατρική επέμβαση. Ωστόσο, σε δύο ασθενείς μας, αυτό δεν κατέστη δυνατό, με αποτέλεσμα να χρειαστεί λαπαροσκοπική αφαίρεση του δακτυλίου. Διεγχερητικά διαπιστώθηκε έντονη περιγαστρική φλεγμονή και για το λόγο αυτό προτιμήθηκε η δισταδιακή τεχνική.

Ένας ασθενής λοιπόν που απέτυχε να χάσει βάρος με γαστρικό δακτύλιο ή έχει σοβαρές επιπλοκές από τον δακτύλιό του πρέπει να επισκεφθεί έναν εξειδικευμένο χειρουργό παχυσαρκίας με εμπειρία στις επανεπεμβάσεις, που να μπορεί να πραγματοποιήσει όλη την γκάμα των βαριατρικών επεμβάσεων. Αρχικά, θα πρέπει να ξεφουσκώσουμε το γαστρικό δακτύλιο πλήρως για τουλάχιστον δύο μήνες. Ο ασθενής θα υποβληθεί σε ενδοσκοπικό έλεγχο και, εφόσον έχει διάβρωση του στομάχου από τον δακτύλιο, σε ενδοσκοπική αφαίρεση του γαστρικού δακτυλίου. Στη συνέχεια, θα συζητήσει διεξοδικά τις επιλογές του με τον χειρουργό του και θα υποβληθεί σε ταυτόχρονη αφαίρεση του δακτυλίου και διενέργεια άλλης βαριατρικής επέμβασης.

Κωτίδης Ευστάθιος
Επίκουρος Καθηγητής Χειρουργικής Α.Π.Θ.