Νέα εξέταση δίνει ισάξια αποτελέσματα με τη βιοψία τροφοβλάστης και την αμνιοπαρακέντηση

Η ευκρίνεια της εικόνας που δίνουν οι υπέρηχοι σήμερα έχει βελτιωθεί σημαντικά και αυτό δίνει τη δυνατότητα διάγνωσης ανωμαλιών της διάπλασης του εμβρύου κατά την κύηση. Η δυνατότητα αυτή παρέχεται σε προχωρημένα στάδια κύησης και για το λόγο αυτόν αναζητήθηκαν νέες μέθοδοι πρώιμης διάγνωσης.

Οι ανωμαλίες που ερευνώνται κατά την κύηση έχουν σχέση με την κληρονομικότητα η οποία μεταβιβάζεται μέσω των γονέων, αλλά και με άλλους μη κληρονομικούς-επιγενετικούς παράγοντες, οι οποίοι σχετίζονται με την ηλικία των γονέων, το περιβάλλον, φάρμακα και διατροφή.

Πολλοί από τους μη κληρονομικούς παράγοντες επιδρούν στην αλυσίδα της ζωής του εμβρύου που είναι το DNA και μάλιστα στα πρώτα στάδια της διάπλασης του και για το λόγο αυτόν οι βλάβες εντοπίζονται σε περισσότερα του ενός συστήματα και είναι σοβαρές.

Το DNA στα κύτταρα μας είναι οργανωμένο στα χρωμοσώματα των οποίων ο αριθμός και η μορφολογία είναι σταθερά στο ανθρώπινο είδος.

Τα χαρακτηριστικά αυτά των χρωμοσωμάτων απεικονίζονται στον καρυότυπο, ο οποίος πραγματοποιείται σε γενετικό υλικό που λαμβάνεται από το έμβρυο.

Το υλικό που προσφέρεται για τον καρυότυπο λαμβάνεται στα πρώιμα στάδια της κύησης από τον διαπλασσόμενο πλακούντα με τη βιοψία της τροφοβλάστης και από το αμνιακό υγρό με την αμνιοπαρακέντηση.

Και οι δύο μέθοδοι είναι επεμβατικές με μικρότερο κίνδυνο για την αμνιοπαρακέντηση επειδή πραγματοποιείται σε περισσότερο προχωρημένη κύηση.

Η βιοψία τροφοβλάστης γίνεται νωρίς, από την 10η εβδομάδα και η αμνιοπαρακέντηση την 20η.

Και οι δύο λήψεις γίνονται με τη βοήθεια των υπερήχων. Επειδή η ευκρίνεια της εικόνας στις πρώτες εβδομάδες της κύησης είναι περιορισμένη και το μέγεθος του πλακούντα μικρό υπάρχουν τεχνικά προβλήματα στη λήψη του σωστού υλικού και στα πρώτα χρόνια εφαρμογής της μεθόδου είχαν αναφερθεί ιατρογενείς τραυματισμοί του εμβρύου.

Η αμνιοπαρακέντηση γίνεται στο μέσον της κύησης όπου η αμνιακή κοιλότητα έχει αρκετό μέγεθος και η λήψη του αμνιακού υγρού γίνεται με ασφάλεια χωρίς κίνδυνο τραυματισμού του εμβρύου. Επί πλέον το γενετικό υλικό που εξετάζεται κατά την αμνιοπαρακέντηση προέρχεται κατ ευθείαν από το σώμα του εμβρύου και όχι από τους υμένες που το υποστηρίζουν, όπως στη βιοψία της τροφοβλάστης.

Μερικές φορές έχει παρατηρηθεί η εξέταση σε υλικό βιοψίας της τροφοβλάστης του πλακούντα να είναι φυσιολογική, αλλά το έμβρυο να νοσεί και αυτό γιατί η βλάβη είναι μεταγενέστερη της γονιμοποίησης και δεν αφορά όλο το σώμα του εμβρύου.

Επομένως το αποτέλεσμα της αμνιοπαρακέντησης είναι πλέον αξιόπιστο, όμως επειδή γίνεται σε προχωρημένο στάδιο κύησης δημιουργεί ηθικά προβλήματα ως προς τη συνέχιση μιας παθολογικής κύησης. Ως επιπλοκή της αμνιοπαρακέντησης σπάνια έχει αναφερθεί αποβολή ή μόλυνση.

Το υλικό που λαμβάνεται από το έμβρυο κατά την αμνιοπαρακέντηση εξετάζεται για μεγάλες ή μικρές- σημειακές ανωμαλίες. Οι μεγάλες βλάβες εμφανίζονται στην εξέταση του καρυοτύπου στον οποίο απεικονίζεται ο αριθμός, το μέγεθος και η μορφολογία των χρωμοσωμάτων.

Το σύνδρομο Down, (οι τρισωμίες γενικότερα 21, 13,18), το σύνδρομο Turner (ΧΟ), το σύνδρομο Klinefelter (XXY), οι μεταθέσεις (ανταλλαγή γενετικού υλικού μεταξύ των χρωμοσωμάτων) και οι ελλείψεις αποτελούν παραδείγματα ανωμαλιών που ανιχνεύονται με τον καρυότυπο.

Τα χρωμοσώματα περιέχουν τα γονίδια, κάθε ένα από τα οποία εκφράζει και ένα χαρακτήρα του ανθρώπου.

Οι βλάβες στα γονίδια είναι οι γνωστές μεταλλάξεις, οι οποίες δημιουργήθηκαν με την εξέλιξη του ανθρώπου και άλλες επιφέρουν σοβαρές ασθένειες, ενώ άλλες είναι επί του παρόντος άνευ σημασίας. Οι μεταλλάξεις δεν ανιχνεύονται με τον καρυότυπο, διότι είναι πολύ μικρές σε μέγεθος. Παραδείγματα μεταλλάξεων αποτελούν η μεσογειακή και δρεπανοκυτταρική αναιμία, η κυστική ίνωση, η αιμορροφιλία, η μυϊκή δυστροφία, η αχρωματοψία και άλλες. Η ανίχνευση των μεταλλάξεων γίνεται στο υλικό της βιοψίας της τροφοβλάστης , όπως και του αμνιακού υγρού με σύγχρονες μεθόδους μοριακής βιολογίας οι οποίες ανιχνεύουν κάθε φορά μια συγκεκριμένη βλάβη-μετάλλαξη ή διαβάζουν ολόκληρο το γονίδιο.

Αν και έχει αναλυθεί σχεδόν στο σύνολο του το γενετικό υλικό του ανθρώπου, εντούτοις δεν χρησιμοποιείται για εξατομικευμένη μελέτη και πρόβλεψη των ασθενειών που θα εμφανίσει το άτομο στην μετέπειτα ζωή του.
Η πρώιμη αναίμακτη και μη επεμβατική ανίχνευση ανωμαλιών της διάπλασης του εμβρύου αποτελεί εδώ και χρόνια το αντικείμενο έρευνας πολλών ερευνητικών ομάδων.

Η μελέτη της αυχενικής διαφάνειας σε συνδυασμό με τη διάπλαση του ρινικού οστού και τα επίπεδα ορμονών της κύησης (τριπλό τεστ) σε συνδυασμό με την ηλικία της μητέρας, στατιστικά διαχωρίζει τον πληθυσμό των εγκύων οι οποίες πρέπει να υποβληθούν σε αμνιοπαρακέντηση.

Το τεστ αυτό συστήνεται και γίνεται σχεδόν από κάθε έγκυο σήμερα, και αν και δεν προβαίνει σε διάγνωση ανωμαλιών, εν τούτοις προλαμβάνει τη γέννηση παθολογικών εμβρύων και αποτελεί επιλογή της μητέρας η πραγματοποίηση του και η απόφαση της επί στατιστικά υψηλού κινδύνου.

Η μέθοδος αυτή δίνει υψηλά ποσοστά ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων και παραπέμπει πολλές γυναίκες σε αμνιοπαρακέντηση.

Η επεμβατικότητα των μεθόδων και η προχωρημένη ηλικία της κύησης ώθησε τους επιστήμονες στην αναζήτηση άλλων μη επεμβατικών μεθόδων πρώιμης ανίχνευσης συγγενών ανωμαλιών του εμβρύου.

Είναι γνωστό ότι μεταξύ μητέρας και εμβρύου γίνεται διακίνηση κυττάρων του αίματος, μορίων και άλλων παραγόντων και επομένως η ανίχνευση στο αίμα της μητέρας στοιχείων του εμβρύου θα μπορούσε να δώσει σε πρώιμα στάδια ασφαλείς πληροφορίες σχετικά με την διάπλαση του.

Μεταξύ των δύο κυκλοφοριών είναι γνωστό ότι συμβαίνει ανταλλαγή λευκών και ερυθρών αιμοσφαιρίων και η μητέρα φέρει στο αίμα της λεμφοκύτταρα από όλα τα παιδιά που έφερε στον κόσμο, όπως και κάθε παιδί φέρει της μητέρας του. Έτσι λήψη αίματος από την μητέρα θα μπορούσε να χρησιμοποιηθεί ως πηγή άντλησης γενετικού υλικού του παιδιού της για τη διενέργεια εξετάσεων προγεννητικού ελέγχου.

Τη δεκαετία του 90 χρησιμοποιήθηκαν τα εμπύρηνα ερυθρά αιμοσφαίρια τα οποία απομονώνονταν από το αίμα της μητέρας και τα οποία εθεωρούντο ως ένα μεγάλο βαθμό προερχόμενα από το έμβρυο. Ο αριθμός των ερυθρών αιμοσφαιρίων του εμβρύου τα οποία κυκλοφορούν στο αίμα της μητέρας είναι μικρός και αυξάνει στις παθολογικές κυήσεις, περιλαμβανομένου του συνδρόμου Downκαι της προεκλαμψίας.

Η λήψη του αίματος από τη μητέρα γίνονταν την 10η εβδομάδα της κύησης και τα εμβρυϊκά ερυθρά αιμοσφαίρια ξεχώριζαν για τις εμβρυϊκές μορφές αιμοσφαιρίνης που περιείχαν οι οποίες δεν υπήρχαν στα ενήλικα ερυθρά της μητέρας, τα οποία συνήθως είναι απύρηνα. Εάν το έμβρυο ήταν άρρεν η μέθοδος ήταν απόλυτα ασφαλής, στην περίπτωση όμως του θήλεος υπήρχε μεγάλη πιθανότητα το υλικό να ανήκε στη μητέρα δεδομένου ότι σε πρόσφατες δημοσιεύσεις βρέθηκε ότι και στα ερυθρά της μητέρας παρατηρήθηκαν νεαρές αιμοσφαιρίνες και συχνά επίσης διέθεταν και πυρήνα. Η μέθοδος αυτή δεν χρησιμοποιήθηκε για τη διάγνωση, αλλά αξιολογήθηκε η αξιοπιστία της σε σχέση με την μετέπειτα πραγματοποιούμενη αμνιοπαρακέντηση. Η ιδέα όμως της ανίχνευσης στοιχείων του εμβρύου στο αίμα της μητέρας για μη επεμβατική και ασφαλή διάγνωση παρέμεινε.

Από τις αρχές του 2000 από διάφορες επιστημονικές ομάδες ανακοινώθηκε η παρουσία ελεύθερου DNAτου εμβρύου στο αίμα της μητέρας. Η βελτίωση των μεθόδων PCR κατέστησε δυνατή την ανίχνευση ελάχιστης ποσότητας DNA και δεν ήταν απαραίτητη πλέον η απομόνωση κυττάρων του εμβρύου. Επειδή όμως δεν αποκλείεται η ταυτόχρονη κυκλοφορία και ελεύθερου μητρικού DNA η μέθοδος δεν θεωρήθηκε ασφαλής και δεν αντικατέστησε τις μέχρι τότε χρησιμοποιούμενες μεθόδους.

Το 2010 ανακοινώθηκε ότι το ελεύθερο DNA της μητέρας στο αίμα της ήταν γηραιότερο σε ηλικία από αυτό του εμβρύου και έτσι χρησιμοποιήθηκε ο βαθμός γήρανσης του για την ταυτοποίηση το υλικού.

Και αυτός ο τρόπος δεν θεωρήθηκε ασφαλής ως προς την προέλευση του υλικού στο οποίο θα γίνονταν ο προγεννητικός έλεγχος και η έρευνα συνεχίστηκε μέχρι το 2012 όπου από μια πληθώρα δημοσιεύσεων φαίνεται ότι μπορεί με ασφάλεια πλέον να προσδιοριστεί η προέλευση του ελεύθερου DNA στο αίμα της μητέρας και να χρησιμοποιηθεί για τη διάγνωση ορισμένων ανωμαλιών του εμβρύου, κυρίως του συνδρόμου Down και των τρισωμιών 13 και 18.

Το ελεύθερο DNA θεωρητικά προέρχεται από τα εμπύρηνα ερυθρά αιμοσφαίρια του εμβρύου που κυκλοφορούν στο αίμα της μητέρας και από τα μεγάλα πολυπύρηνα κύτταρα της τροφοβλάστης τα οποία λόγω της ορμητικής εισόδου του μητρικού αίματος στους χώρους του πλακούντα κατακερματίζονται και κομμάτια τους έχουν βρεθεί ακόμα και στα μικρά τριχοειδή του πνεύμονα της μητέρας προκαλώντας μάλιστα περιορισμένες πνευμονικές εμβολές.

Επί του παρόντος η ασφάλεια της μεθόδου περιορίζεται μόνο στην ανίχνευση τρισωμιών και όχι μεταλλάξεων, και γίνεται με λήψη μικρής ποσότητας αίματος από τη μητέρα από την 10 εβδομάδα κύησης και μετά.

Η εξέταση αυτή περιορίζει κατά 10 φορές τα ψευδώς θετικά αποτελέσματα για τις τρισωμίες και η ακρίβεια της μεθόδου ανέρχεται στο 99%. Το ποσοστό των ψευδώς θετικώς αποτελεσμάτων είναι κάτω του 0,1%. Στην περίπτωση ανίχνευσης πιθανότητας συνδρόμου Down επιβάλλεται η αμνιοπαρακέντηση η οποία εξακολουθεί και θεωρείται ως μέθοδος αναφοράς.

Η εξέταση αυτή δεν ήρθε για να αντικαταστήσει καμία από τις μέχρι σήμερα χρησιμοποιούμενες, απλά θα περιλαμβάνεται σε αυτές , και θα γίνεται στις περιπτώσεις όπου υπάρχει αυξημένη πιθανότητα γέννησης παιδιού με σύνδρομο Down με βάση το αρχικό τριπλό τεστ και την ηλικία της μητέρας. Εάν η πιθανότητα γέννησης παιδιού με τρισωμία εξακολουθεί να παραμένει υψηλή στην εξέταση του ελεύθερου DNA τότε η αμνιοπαρακέντηση θα δίνει τη λύση.

Η αξιοπιστία της μεθόδου σήμερα περιορίζεται στην ανίχνευση των τρισωμιών 13, 18 και 21 και όλες οι πληροφορίες περιορίζονται μόνο σε αυτές.

Θεωρείται ιδιαίτερα χρήσιμη σε έγκυες άνω των 30, οι οποίες με βάση το τριπλό τεστ θεωρούνται υψηλού κινδύνου για τη γέννηση παιδιού με σύνδρομο Down. Σε αυτές λοιπόν τις μητέρες έχει απόλυτη ένδειξη η πραγματοποίηση του μη επεμβατικού προγεννητικού τεστ, το οποίο είναι αξιόπιστο, ανώδυνο, χωρίς κινδύνους και επιπλοκές. Εξελισσόμενο στο μέλλον μπορεί να ανιχνεύσει και άλλες κληρονομικές παθήσεις οι οποίες σχετίζονται με μεταλλάξεις και με τον τρόπο αυτόν θα προλαμβάνεται η γέννηση παιδιών με σοβαρές ασθένειες, όπως και η μεταφορά κληρονομικότητας.

ΚΟΚΚΩΝΑ ΚΟΥΖΗ-ΚΟΛΙΑΚΟΥ
ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑΕΜΒΡΥΟΛΟΓΙΑΣ ΙΣΤΟΛΟΓΙΑΣ ΑΠΘ