Επιληψία: Εμφύτευση διεγέρτη για έλεγχο των κρίσεων

Σύμφωνα με τα διεθνή στατιστικάδεδομένα, ένας στους τρεις ασθενείς πάσχοντες από επιληψία, δεν είναι σε θέσηνα ελέγξει το νόσημα του, παρ’ όλη τη φαρμακευτικήαγωγή που λαμβάνει.

Οι ασθενείς αυτοί, αντιμετωπίζουν μείζον προσωπικό πρόβλημα, που οδηγείσε βαριές μορφές κατάθλιψης, λόγω τηςαδυναμίας προς εργασία και αυτοεξυπηρέτηση, αν δε είναι στην παιδική ηλικίαπαρουσιάζουν μαθησιακές διαταραχές.

Σε αυτούς τους ασθενείς, σήμερα εφαρμόζονται διάφορες χειρουργικέςτεχνικές του εγκεφάλου, η κετογενής δίαιτα και η διέγερση του πνευμονογαστρικού νεύρου με εμφυτεύσιμο διεγέρτη πουεφαρμόσαμε και εμείς.

Η μέθοδος ξεκίνησε δοκιμαστικά το 1998 στη νευρολογική κλινική τουHarvard Medical School στην Βοστόνη και βασίζεται στην διάχυτη σύνδεση που έχειμε πολλαπλούς εγκεφαλικούς σχηματισμούς το πνευμονογαστρικό νεύρο, οι οποίοιφέρονται να ενέχονται πολλές φορές για την γένεση επιληπτικών κρίσεων. Σεπειράματα που προηγήθηκαν σε σκύλους διαπιστώθηκε ότι η διέγερση τουπνευμονογαστρικού οδηγούσε σε αναστολή των κρίσεων που προέρχονταν από αυτέςτις περιοχές του εγκεφάλου. Από τότε μέχρι σήμερα έχουν εμφυτευτεί διεγέρτες παγκοσμίως σε πάνω από 30.000 ασθενείς, εκ των οποίων 10.000 είναι στηνπαιδική και εφηβική ηλικία.

Η μέθοδος βασίζεται στη συνεχή διέγερση του αριστερού πνευμονογαστρικούνεύρου. Επιλέγεται το αριστερό νεύρο διότι, αν και τα δύο νεύρα φέρουνφυγόκεντρες καρδιακές ίνες, πειράματα σε σκύλους έδειξαν ότι το δεξιό νεύρο,επι το πλείστον νευρώνει το φλεβοκομβικόδεμάτιο, ενώ το αριστερό το μεσοκολποκοιλιακό δεμάτιο και έτσι είναι πολύσπάνιο, να εμφανισθεί βραδυκαρδία και ουδόλως ασυστολία, κατά τον ερεθισμό τουαριστερού νεύρου στις παραμέτρους ερεθισμού που χρησιμοποιεί η μέθοδος.

Η εμφύτευση διεξάγεται υπό γενική ενδοτραχιακή νάρκωση. Εκτελούνται δύοδερματικές τομές, μία στο ύψος του κρικοειδούς χόνδρου για να επιτευχθεί ηπεριέλιξη των ηλεκτροδίων γύρω από το προπαρασκευασμένο σε μήκος τουλάχιστον 3cm νεύρο, ενώ η άλλη στην υποκλείδιο χώρα, σε ευθεία με τη μασχαλιαία περιοχή,όπου δημιουργείται τσέπη, για την εμφύτευση του διεγέρτη, ενώ οι δύο τομέςσυνδέονται μεταξύ τους με υποδόριο σήραγγα, μέσω της οποίας το ηλεκτρόδιο περνάγια να συνδεθεί με το διεγέρτη. Όταν ολοκληρωθεί η εμφύτευση, γίνεταιηλεκτρονικός έλεγχος του ηλεκτρικού κυκλώματος και ρύθμιση του διεγέρτη καιμετά ακολουθεί συρραφή των χειρουργικών τραυμάτων.

Η ανάρρωση του ασθενούς ακολουθεί τη συνηθισμένη πορεία. Οι επιπλέονρυθμίσεις της διέγερσης εκτελούνται σε συνεργασία με το νευρολόγο, αλλά και οασθενής έχει στα χέρια του φορητή συσκευή εξωτερικού ελέγχου των παραμέτρων τουδιεγέρτη, δυνάμενος ακόμη να προβεί και στην απενεργοποίηση του, αν κάτι τονενοχλεί.

Σύμφωνα με πολλές μελέτες που έχουν γίνει στο εξωτερικό, μετά απόπερίοδο τριών μηνών από την εμφύτευση και τη συνεχή λειτουργία του διεγέρτηπαρατηρείται σε όλους τους ασθενείςελάττωση της μέσης συχνότητας των κρίσεων σε ποσοστό 50%.

Η ποιότητα ζωής 136 ασθενών, σε μία άλλη μελέτη, όπως προκύπτει απόερωτηματολόγιο το οποίον εκλήθησαν οι ασθενείς να συμπληρώσουν, τρεις μήνεςμετά την έναρξη της θεραπείας, αναφέρουν: βελτίωση της δραστηριότητας τους, τηςμνήμης, την κοινωνική επαφή, της διανοητικής τους ικανότητας, καθώς καισημαντική ελάττωση του φόβου επιληπτικών κρίσεων. Τα θετικά αποτελέσματαυφίστανται ακόμη και ένα έτος μετά την έναρξη της θεραπείας σε όλους τουςασθενείς της μελέτης.

Από τη μεριά της ασφάλειας της μεθόδου, δεν αναφέρονται βλάβες τουπνευμονογαστρικού νεύρου ή ασυστολίες. Το σύστημα δεν επηρεάζεται από τα συνήθημαγνητικά πεδία, αλλά απαιτείται ειδικό πρωτόκολλο διενέργειας MRI.

Οι συνηθέστερες παρενέργειες που αναφέρονται είναι βράγχος φωνής, άλγος στον τράχηλο, κεφαλαλγία, λυγξκαι δύσπνοια. Αλλά, ο ασθενής είναι πάντα σε θέση να διακόψει τη λειτουργία τουδιεγέρτη, οπότε παρέρχονται άμεσα οι παρενέργειες και βέβαια όπου αυτέςεμφανιστούν, είναι δυνατή η μείωση τους με απλή αλλαγή στις παραμέτρους τουδιεγέρτη.

Η διάρκεια της βιωσιμότητας του διεγέρτη, εξαρτάται από τη διάρκεια ζωήςτων μπαταριών του που κάτω από συνεχή διέγερση διαρκούν πάνω από δεκαετία,οπότε μπορεί να απαιτηθεί η αντικατάσταση μόνο του διεγέρτη.

Το συμπέρασμα μας είναι, βασισμένοι στην μελέτη της διεθνούςβιβλιογραφίας, αλλά και από την προσωπική μας εμπειρία από την περίοδοεκπαίδευσης μας σε κέντρα του εξωτερικού και την πρώτη εγχείρηση τέτοιου τύπουπου διενεργήσαμε στο νοσοκομείο μας, ότι η μέθοδος έχει σοβαρές ενδείξεις σεασθενείς που πάσχουν από φαρμακευτικά ανεξέλεγκτες επιληπτικές κρίσεις και σεασθενείς με βαριές μορφές κατάθλιψης, με πολύ καλά αποτελέσματα βελτίωσης τηςποιότητας ζωής, ιδιαίτερα βασανισμένων ασθενών, με ελάχιστες ανεκτέςπαρενέργειες.

Βιβλιογραφία

1. J.YOUMANS Neurological Surgery volume 6XIII Neurophysiological and Ablative procedures . Chapter 141,142:Neurosurgical Aspects of Epilepsy in Children and Adults. pp.:3858-3926.

2. Steven C. Schachter, MD .Vagus nerve stimulation therapy summary. Fiveyears after FDA approval.Neurology 2002;59(suppl 4):S15-S20

3. Tarver WB, George Re, Maschino SE, HolderLK, et al. Clinical experience with a helical bipolar stimulating lead. PacingClin Electrophysiol 1992;15:1545-1556.

4. AgnewWF, McCreery DB. Considerations for safety with chronically implanted nerveelectrodes. Epilepsia 1990; 31(Suppl 2 ):S27-32.