Παραοισοφαγική κήλη: Τα συμπτώματα και η αντιμετώπιση
Παραοισοφαγική κήλη ονομάζεται η μετατόπιση ενδοκοιλιακών οργάνων, συνήθως στομάχου, στο θώρακα μέσω του ανοίγματος στο διάφραγμα από όπου σε φυσιολογικές συνθήκες διέρχεται ο οισοφάγος [paraesophageal-herniaellinika]. Η συχνότητα της παραοισοφαγικής κήλης είναι περίπου 30 άτομα ανά 100.000 και αυξάνεται στους ηλικιωμένους.
Παθοφυσιολογία της Παραοισοφαγικής κήλης
Η παραοισοφαγική κήλη προκαλείται από τη διαφορά πίεσης μεταξύ θώρακα και κοιλιάς, που σταδιακά σπρώχνει το στομάχι προς τον θώρακα. Η αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση (λόγω παχυσαρκίας, χρόνιας δυσκοιλιότητας, υπερτροφίας προστάτη) αποτελεί προδιαθεσικό παράγοντα. Συνήθως η κήλη περιέχει μέρος του στομάχου, αν όμως δεν διορθωθεί χειρουργικά, μπορεί να αυξηθεί σε μέγεθος και να περιλαμβάνει όλο το στομάχι ή ακόμα και άλλα όργανα όπως το παχύ έντερο και το πάγκρεας. Ο κατώτερος οισοφαγικός σφιγκτήρας μετατοπίζεται στον θώρακα, με αποτέλεσμα την γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση (ΓΟΠ).
Συμπτώματα της Παραοισοφαγικής κήλης
1. Χρόνια
• Συμπτώματα ΓΟΠ: οπισθοστερνικό καύσο, αναγωγές κλπ.
• Δύσπνοια, πόνος στο θώρακα ή/και στο επιγάστριο, δυσκαταποσία, δυσπεψία, ναυτία
• Συμπτώματα αναιμίας λόγω αιμορραγίας: αδυναμία, κόπωση κλπ.
• Κάποιοι ασθενείς ενδέχεται να μην έχουν κανένα σύμπτωμα, ιδιαίτερα όταν η κήλη είναι μικρή
2. Συμπτώματα οξείας επιπλοκής
Μικρό ποσοστό ασθενών παρουσιάζουν οξείες επιπλοκές, όπως περίσφιξη και συστροφή, που μπορούν να προκαλέσουν διάτρηση ή νέκρωση του στομάχου και του οισοφάγου και έχουν θνητότητα 5-15% και συχνά σοβαρές μετεγχειρητικές επιπλοκές [PEHstrangulation]. Αυτές συνήθως παρουσιάζονται με οξύ πόνο στο θώρακα και την κοιλιά, δυσκαταποσία, ναυτία και χρειάζονται επείγουσα χειρουργική αντιμετώπιση.
Διάγνωση της Παραοισοφαγικής κήλης
Η παραοισοφαγική κήλη μπορεί να αποτελεί τυχαίο εύρημα μιας απεικονιστικής εξέτασης που γίνεται για άλλους λόγους, π.χ. ακτινογραφία θώρακος, αξονική ή μαγνητική τομογραφία θώρακος ή κοιλίας, βαριούχο γεύμα. Η αξονική τομογραφία θώρακος απεικονίζει το μέγεθος της κήλης και δείχνει ποιά όργανα περιέχει. Δεν απαιτούνται άλλες εξετάσεις όπως μανομετρίακαι 24ωρη μέτρηση pH. Όταν υπάρχει υποψία αιμορραγίας ή οξείας επιπλοκής γίνεται ενδοσκόπηση οισοφάγου και στομάχου.
Θεραπεία της Παραοισοφαγικής κήλης
• Συντηρητική: το μικρό ποσοστό ασθενών που δεν εμφανίζει συμπτώματα έχει ελάχιστες πιθανότητες για οξείες επιπλοκές και δεν χρήζει χειρουργικής αντιμετώπισης. Επίσης, ηλικιωμένοι βαρέως πάσχοντές με χρόνια καρδιοαναπνευστικά ή άλλα νοσήματα έχουν αυξημένη μετεγχείρητική θνητότητα και επιπλοκές και αντιμετωπίζονται συντηρητικά, π.χ. με φάρμακα εάν έχουν συμπτώματα ΓΟΠ.
• Χειρουργική: με εξαίρεση τις παραπάνω περιπτώσεις, η χειρουργική αντιμετώπιση ενδείκνυται σε όλους τους ασθενείς, για την αντιμετώπιση των συμπτωμάτων και την πρόληψη οξέων επιπλοκών.
Η αποκατάσταση της διαφραγματοκήλης γίνεται λαπαροσκοπικά, με τη χρήση 5 τομών μήκους 5-10 mm στην άνω κοιλία. Ασθενείς με ιστορικό χειρουργικών επεμβάσεων άνω κοιλίας ή ακόμα και προηγούμενης θολοπλαστικής μπορούν να χειρουργηθούν λαπαροσκοπικά. Τα πλεονεκτήματα της λαπαροσκοπικής τεχνικής σε σχέση με την ‘ανοιχτή’ επέμβαση είναι η σημαντική μείωση του μετεγχειρητικού πόνου, ταχύτερη ανάρρωση, καλύτερο αισθητικό αποτέλεσμα και η απουσία επιπλοκών μιας μεγάλης τομής (διαπύηση, κοιλιοκήλη).
Στο χειρουργείο, το στομάχι και ο οισοφάγος κινητοποιούνται και το στομάχι και ο κατώτερος οισοφαγικός σφιγκτήρας επιστρέφουν στη φυσιολογική ανατομική τους θέση. Σπανίως, για να επιτευχθεί κάτι τέτοιο απαιτείται επιμήκυνση του οισοφάγου αφαιρώντας μικρό μέρος του στομάχου (γαστροπλαστική τύπου Collis)[collisgastroplastyellinika]. Το μέγεθος του ανοίγματος στο διάφραγμααπό όπου περνά ο οισοφάγος αποκαθίσταται στις φυσιολογικές του διαστάσεις, κάτι που σπανίως απαιτεί χρήση πλέγματος [meshcruroplastyellinika]. Σε ασθενείς με συμπτώματα ΓΟΠ, πραγματοποιείται θολοπλαστική. Σε ασθενείς χωρίς συμπτώματα ΓΟΠ ή σε επέιγουσα αποκατάσταση κήλης, το στομάχι συμπλησιάζεται στο κάτω μέρος του διαφράγματος και στο πρόσθιο κοιλακό τοίχωμα με χρήση ραμμάτων.
Ανάρρωση: Μετά από μη επείγουσα χειρουργική αποκατάσταση κήλης, οι περισσότεροι ασθενείς χρήζουν νοσηλείας 2-4 ημερών. Ανάλογα με την τεχνική αποκατάστασης, επιτρέπεται η λήψη υγρών 1-2 μέρες μετά την. Δέκα με 15 ημέρες μετά το χειρουργείο δεν υπάρχουν περιορισμοί στη δίαιτα. Ο μετεγχειρητικός πόνος αντιμετωπίζεται με ήπια αναλγητικά, που συνήθως χρειάζονται για λιγότερο από 1 εβδομάδα. Για 8 εβδομάδες συνίσταται η αποφυγή άρσης βάρους > 5 κιλών.
Επιπλοκές: Οι συχνότερες επιπλοκές (περίπου 20%) αφορούν στο αναπνευστικό (π.χ. πνευμονία, πνευμοθώρακας). Σοβαρές επιπλοκές κατά τη διάρκεια του χειρουργείου είναι σπάνιες.
Πηγές
1. Ballian N, Luketich JD, Shende M, Levy RM, Awais O, Winger D, Jobe BA, Weksler B, Schuchert MJ, Landreneau RJ, Nason KS. A clinical prediction rule for morbidity and mortality after giant paraesophageal hernia repair. J ThoracCardiovascSurg 2013;145:721-9.
2. Ballian N, Schuchert MJ, Luketich JD. Minimally Invasive Esophageal Procedures. Βιβλίο: Kaiser LR, Kron IL, Spray TL, eds. Mastery of Cardiothoracic Surgery. Philadelphia: Lippincott, Williams and Wilkins; 2013 (υπόδημοσίευση).
Νικηφόρος Μπαλλιάν, γενικός χειρουργός
