Σπονδυλοδεσία: Χειρουργείο με καλύτερη αποτελεσματικότητα μόνο σε προσεκτικά επιλεγμένους ασθενείς

Πολλές φορές μπορεί να έχουμε συμπτώματα στην οσφυική μοίρα της σπονδυλικής στήλης, όπως πόνο στην μέση και κάποιες φορές ισχιλαγία (πόνο που ταξιδεύει από την μέση προς το πόδι) ταυτόχρονα. Σε μερικές από αυτές της περιπτώσεις γίνεται μια απεικόνιση της οσφυικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης (μαγνητική, αξονική, δυναμικές ακτινογραφίες) όπου γίνεται αντιληπτή μια αστάθεια της σπονδυλικής στήλης. Η αστάθεια έγκειται στην μετακίνηση των σπονδύλων, την παρεκτόπισή τους ή ακόμα και σε κατάγματα που δυσχεραίνουν την φυσιολογική κινητικότητα των σπονδύλων.

Ιδιαίτερα συχνά με πρόφαση αυτήν την αστάθεια η οποία έγινε αντιληπτή στις εξετάσεις του ασθενούς οι χειρουργοί προτείνουν την διενέργεια σπονδυλοδεσίας. Με τον όρο σπονδυλοδεσία εννοούμε την χρήση υλικών όπως βίδες ράβδους πλάκες μοσχεύματα κλπ, με στόχο την σταθεροποίηση των δομών της σπονδυλικής στήλης και με απώτερο στόχο φυσικά την μείωση των συμπτωμάτων κάθε ασθενούς.

Δυστυχώς το παραπάνω χειρουργείο έχει πολύ χαμηλή αποτελεσματικότητα όταν γίνει σε όλους τους ασθενείς ή σε λάθος κατηγορίες ασθενών, και μπορεί να φτάσει ποσοστά ικανοποιημένων ασθενών κάτω του 50%. Τα ποσοστά αυτά είναι πολύ μεγαλύτερα όταν γίνεται σωστή επιλογή.

Υπάρχουν δυο προβλήματα που προκύπτουν στην καθημερινή πρακτική και δυσκολεύουν την σωστή επιλογή ασθενών.

Πρώτο και κύριο πρόβλημα είναι η στοιχειοθέτηση της αστάθειας. Πολλοί ιατροί και μόνο βλέποντας μια μικρή μετακίνηση ενός σπονδύλου, ή ένα απλό κάταγμα, θα προτάξουν στον ασθενή μια ανάγκη για την διενέργεια σπονδυλοδεσίας. Δυστυχώς πολλές φορές αυτό το ιατρικό άγχος κρύβει από πίσω μια ανάγκη του χειρουργού και όχι του ασθενούς. Η αστάθεια καταρχάς πρέπει να υφίσταται και κατά δεύτερον να είναι επαρκούς βαρύτητας για να δικαιολογηθεί η διενέργεια μιας σπονδυλοδεσίας. Μια πολύ μικρή μετακίνηση ενός σπονδύλου ή ένα πολύ μικρό κάταγμα σπάνια δημιουργούν αστάθεια, και σπάνια στοιχειοθετούν μια ανάγκη για σπονδυλοδεσία. Φυσικά μια πολύ μεγάλη μετακίνηση ή ένα κάταγμα που έχει προκαλέσει πολύ μεγάλη παραμόρφωση είναι αρκετά για να στοιχειοθετήσουν μια πραγματική ή μια επαπειλούμενη στάθεια. Όμως για να μπορέσει κάποιος να ισχυριστεί ότι υπάρχει αστάθεια σε μικρότερες βλάβες θα πρέπει να γίνουν δυναμικές ακτινογραφίες, δηλαδή ακτινογραφίες σε διάφορες στάσεις του σώματος (πχ κάμψη έκταση σπονδυλικής) με στόχο να δούμε αν πράγματι υπάρχει μετακίνηση των σπονδύλων και πόσο αυξημένη είναι αυτή η μετακίνηση. Εάν πράγματα υπάρχει αυξημένη αστάθεια τότε μπορεί κάποιος να ξεκινήσει να μιλάει για μια ενδεχόμενη διενέργεια σπονδυλοδεσίας. Δυστυχώς σε πολλές περιπτώσεις οι παραπάνω εξετάσεις δεν γίνονται και γίνεται αναφορά σε αστάθεια χωρίς αυτή πραγματικά να υφίσταται.

Το δεύτερο και πολύ σημαντικό πρόβλημα είναι ο ορισμός της αποτελεσματικότητας της ενδεχόμενης χειρουργικής μας παρέμβασης με σπονδυλοδεσία. Δυστυχώς πολλοί χειρουργοί μιλάνε για αποτελεσματικότητα 90%, 95% η ακόμα και 97-100%. Αυτά τα νούμερα δυστυχώς είναι κοντά στην επιστημονική φαντασία και όχι στην πραγματικότητα όπως την αντιλαμβάνεται ο ασθενής. Πράγματι ακτινολογικά η αποτελεσματικότητα μπορεί να πλησιάζει αυτά τα ποσοστά. Όταν χρησιμοποιούμε τον όρο ακτινολογική αποτελεσματικότητα εννοούμε αν οι σπόνδυλοι φαίνεται να έχουν σταθεροποιηθεί καλά στην απεικόνιση, και να μην υπάρχει ορατή κινητικότητα (ακτινογραφίες, αξονική, μαγνητική κλπ). Σε αυτήν την αποτελεσματικότητα αναφέρονται οι χειρουργοί τις περισσότερες φορές. Η αποτελεσματικότητα όμως που ενδιαφέρει τους ασθενείς και κανονικά θα έπρεπε να ενδιαφέρει και τους χειρουργούς είναι η κλινική αποτελεσματικότητα, δηλαδή το ποσοστό των ασθενών που θα μείνει ικανοποιημένο με το αποτέλεσμα του χειρουργείου όσον αφορά τον πόνο και την κινητικότητα των άκρων του. Δυστυχώς αυτά τα ποσοστά είναι αρκετά χαμηλά και δεν αγγίζουν ποτέ το 90-100%.

Η πραγματικότητα είναι ότι με τυφλή διενέργεια σπονδυλοδεσίας ή με πολύ κακή επιλογή ασθενών η κλινική αποτελεσματικότητα είναι κάτω από 50%. Ακόμα και με καλή επιλογή ασθενών τα ποσοστά κλινικής επιτυχίας δεν ξεπερνάνε το 70-80%. Όμως ακόμα και το 70% σε έναν ασθενή με αστάθεια σπονδυλικής στήλης και βαριά συμπτώματα μπορεί να είναι σημαντικό. Δυστυχώς οι ασθενείς με αυτά τα προβλήματα στην σπονδυλική στήλη έχουν πολύ έντονη συμπτωματολογία και οι παρεμβάσεις των ιατρών έχουν πολύ χαμηλή αποτελεσματικότητα. Για έναν ασθενή που οι ενέσεις έχουν 50% αποτελεσματικότητα, η φαρμακοθεραπεία 30% αποτελεσματικότητα, το 70% φαντάζει πολύ ανώτερο από όλα τα υπόλοιπα. Ειδικά αν αντιληφθούμε πόσο έντονη είναι συμπτωματολογία, πόσο πολύ πονάει ο ασθενής και πόσο δυσκολεύει η καθημερινότητά του, ακόμα και 10% μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα μπορεί να φαντάζει σαν “θείο δώρο”. Επομένως η σωστή ορολογία είναι ότι η στοχευμένη επιλογή ασθενών για σπονδυλοδεσία μας δίνει “καλύτερη” και όχι “καλή” αποτελεσματικότητα, όμως αυτό είναι παραπάνω από αρκετό στην κατηγορία ασθενών για τους οποίους βάζουμε μια σπονδυλοδεσία μέσα στις θεραπευτικές μας επιλογές.

Ο σωστός ασθενής για την διενέργεια σπονδυλοδεσίας πρέπει να έχει εκτιμηθεί πολύ προσεκτικά κλινικά και απεικονιστικά. Ασθενείς με αδυναμία και συνοδό αστάθεια σπονδυλικής η οποία αποδεδειγμένα προκαλεί τα συμπτώματα είναι σαφώς κατάλληλοι. Να σημειωθεί ότι το βασικό σύμπτωμα που αντιμετωπίζει η σπονδυλοδεσία είναι ο καθαρός πόνος στην μέση και όχι ο πόνος που ταξιδεύει προς τα πόδια μας. Επομένως ασθενείς με σημαντική συμπτωματολογία πόνου κυρίως στην μέση τους η οποία δεν έχει ανταποκριθεί στην συντηρητική αγωγή για πάνω από ένα χρόνο είναι αρκετά κατάλληλοι για σπονδυλοδεσία με αρκετά καλύτερα ποσοστά αποτελεσματικότητας από τις άλλες θεραπευτικές επιλογές. Κατάλληλοι είναι επίσης ασθενείς με μεγάλη παρεκτόπιση των οστικών δομών η οποία από μόνη της στοιχειοθετεί μια επαπειλούμενη αστάθεια, και ασθενείς με αποδεδειγμένη αστάθεια στις δυναμικές ακτινογραφίες, πάντα εφόσον συνδέεται σαφέστατα η αστάθεια τους με τα συμπτώματα και είναι και καλοί υποψήφιοι γενικότερα για χειρουργείο.

Ασθενείς με μικρές βλάβες χωρίς αποδεδειγμένοι αστάθεια κατά κύριο λόγο δεν είναι κατάλληλοι. Ιδίως ασθενείς με βλάβη νεύρων (ριζιτικό πόνο, δηλαδή πόνο που ταξιδεύει από την μέση προς το πόδι, ισχιαλγία) η οποία βλάβη μάλιστα δεν οφείλεται στην μετακίνηση δομών της σπονδυλικής στήλης, δεν είναι καθόλου κατάλληλοι για σπονδυλοδεσία. Αυτοί οι ασθενείς σε κάποιες περιπτώσεις είναι καλοί υποψήφιοι για πολύ πιο απλές παρεμβάσεις,συγκεκριμένα απλή αποσυμπίεση της σπονδυλικής στήλης με πεταλεκτομή ή δισκεκτομή. Είναι συχνό φαινόμενο να γίνεται σπονδυλοδεσία χωρίς καλή αποσυμπίεση σε ένα ασθενή με ισχιαλγία και να μην υποχωρούν τα συμπτώματα. Αν στον ίδιο ασθενή γινόταν ένα απλό χειρουργείο της μίας ώρας χωρίς καν την χρήση υλικών τα συμπτώματα θα είχαν εξαιρετικά μεγάλη πιθανότητα να εξαφανιστούν χωρίς ο ασθενής καν να κοιμηθεί στο νοσοκομείο.

Να σημειωθεί ότι η κακή επιλογή ασθενών εκθέτει τους ασθενείς στον κίνδυνο επιπλοκών χωρίς να λαμβάνουν επαρκή αποτελεσματικότητα. Οι επιπλοκές μια σπονδυλοδεσίας αγγίζουν το 10% και περιλαμβάνουν ακόμα και μόνιμη νευρολογική βλάβη όπως και μόνιμη αδυναμία σε κάποιο από τα πόδια μας. Επιπλέον έως και το 30% των ασθενών μπορεί μετά από μια σπονδυλοδεσία να αναπτύξουν κάποια χρόνια αργότερα την λεγόμενη “νόσο του υπερκείμενου διαστήματος”. Αυτό σημαίνει να δημιουργηθεί αστάθεια ένα επίπεδο ακριβώς πάνω από τα υλικά μας. Αυτό συμβαίνει γιατί όλες οι δυνάμεις που δέχεται η σπονδυλική στήλη από το βάρος του σώματος μετακινούνται ακριβώς πάνω από τα υλικά μας καθότι εκεί που βρίσκονται τα υλικά μας υπάρχει πλήρης ακινητοποίηση, οπότε το σύνολο του βάρους ασκείται ακριβώς από πάνω. Αυτό μεταφράζεται σε επιστροφή των συμπτωμάτων μετά από κατά μέσο όρο 10 έτη και ενδεχόμενη ανάγκη για επέκταση της σπονδυλοδεσίας ένα επίπεδο προς τα πάνω, με τις ανάλογες καινούριες επιπλοκές.

Συμπερασματικά η επιλογή θα πρέπει να είναι πολύ προσεκτικά. Η αστάθεια που είναι και ο λόγος για την διενέργεια σπονδυλοδεσίας θα πρέπει να έχει στοιχειοθετηθεί σωστά, και θα πρέπει να είναι σαφής η αιτιολογική σύνδεση αστάθειας και συμπτωματολογίας. Ο ασθενής θα πρέπει να γνωρίζει την αληθινή και όχι την πλασματική αποτελεσματικότητα, και να επιλέγει να χειρουργηθεί έχοντας άριστη γνώση των επιπλοκών και κινδύνων. Η επιλογή αυτή πρέπει να γίνεται μόνο όταν είμαστε βέβαιοι ότι έχει “καλύτερη” αποτελεσματικότητα από τις άλλες μας θεραπευτικές επιλογές και όταν είναι απαραίτητο προς όφελος του ασθενούς και μόνο του ασθενούς. Με την παραπάνω φιλοσοφία η προσφορά των χειρουργών προς το κοινωνικό σύνολο θα αυξηθεί και οι ασθενείς θα κερδίζουν περισσότερη ποιότητα ζωής από τις υπηρεσίες μας.