Εγκύκλιος ΕΟΠΥΥ για την αποζημίωση των ασφαλισμένων στο εξωτερικό - Όροι και προϋποθέσεις

Ειδικότερα, σύμφωνα με διευκρινιστική εγκύκλιο του ΕΟΠΥΥ, επιστρέφονται δαπάνες για υγειονομική περίθαλψη, η οποία περιλαμβάνεται στις παροχές που δικαιούται ο ασφαλισμένος, όπως αυτές ορίζονται από την ισχύουσα εθνική νομοθεσία και τον Ενιαίο Κανονισμό Παροχών Υγείας (ΕΚΠΥ).

Τα έξοδα της διασυνοριακής υγειονομικής περίθαλψης επιστρέφονται ή καταβάλλονται απευθείας έως το ποσό που θα είχε καλύψει ο ΕΟΠΥΥ, εάν η υγειονομική αυτή περίθαλψη είχε παρασχεθεί στο ελληνικό έδαφος, χωρίς το ποσό κάλυψής τους να υπερβαίνει τα πραγματικά έξοδα της υγειονομικής περίθαλψης που έλαβε ο ασθενής. Όταν τα πλήρη έξοδα της διασυνοριακής υγειονομικής περίθαλψης υπερβαίνουν το επίπεδο εξόδων που ο οικείος φορέας παροχών ασθενείας σε είδος θα αναλάμβανε εάν η υγειονομική περίθαλψη είχε παρασχεθεί στο ελληνικό έδαφος, τότε επιστρέφονται μόνο τα έξοδα που ορίζονται στον κανονισμό παροχών υγείας του οικείου φορέα παροχών υγείας.

Τι πρέπει να γνωρίζει ο ασθενής - Όροι και προϋποθέσεις

Η διασυνοριακή υγειονομική περίθαλψη:

- δεν καλύπτει μακροχρόνια περίθαλψη με σκοπό τη στήριξη ατόμων κατά την εκτέλεση των συνήθων καθημερινών εργασιών, πρόσβαση και κατανομή μοσχευμάτων, ειδικά εθνικά προγράμματα εμβολιασμού κατά λοιμωδών νόσων,

- δεν αφορά στους κατόχους Ευρωπαϊκής Κάρτας Ασφάλισης Ασθενείας (ΕΚΑΑ), οι οποίοι κατά την προσωρινή διαμονή τους σε άλλο κράτος μέλος, δικαιούνται να λάβουν παροχές ασθενείας σε είδος οι οποίες καθίστανται ιατρικώς αναγκαίες,

- διακρίνεται από την προγραμματισμένη περίθαλψη βάσει του Κανονισμού (ΕΚ) 883/2004 και έχει συγκεκριμένους όρους, προϋποθέσεις και διαδικασίες,

- διακρίνεται σε περίθαλψη με υποχρέωση λήψης προηγούμενης έγκρισης από τον αρμόδιο φορέα παροχών σε είδος (π.χ. νοσηλεία) και σε περίθαλψη χωρίς υποχρέωση προηγούμενης έγκρισης (π.χ. συνταγογράφηση, προμήθεια φαρμάκων και ιατροτεχνολογικών βοηθημάτων),

- προϋποθέτει ότι η υγειονομική περίθαλψη που έλαβε ο ασθενής σε άλλο κράτος μέλος περιλαμβάνεται στις παροχές που δικαιούται, όπως αυτές ορίζονται από την ισχύουσα εθνική νομοθεσία και τον Ενιαίο Κανονισμό Παροχών Υγείας και αποζημιώνεται αναλόγως,

- τα έξοδα επιστρέφονται έως το ποσό που θα είχε καλύψει ο ΕΟΠΥΥ, εάν η υγειονομική αυτή περίθαλψη είχε παρασχεθεί στο ελληνικό έδαφος, χωρίς το ποσό κάλυψής τους να υπερβαίνει τα πραγματικά έξοδα της υγειονομικής περίθαλψης που έλαβε ο ασθενής.

`

Διασυνοριακή περίθαλψη χωρίς υποχρέωση προηγούμενης έγκρισης (πρωτοβάθμια)

Ο ασφαλισμένος ΕΟΠΥΥ δύναται να αναζητήσει πρωτοβάθμια περίθαλψη σε κράτος μέλος της ΕΕ κάνοντας χρήση των όρων και προϋποθέσεων της Διασυνοριακής Περίθαλψης και να αιτηθεί αποζημίωσης της δαπάνης κατά την επιστροφή του. Προσέρχεται στις οικείες Περιφερειακές Δ/νσεις ΕΟΠΥΥ και υποβάλλει τα κάτωθι παραστατικά προκειμένου να ζητήσει την αποζημίωση των δαπανών τις οποίες έχει καταβάλλει:

i) Αίτηση χρήσης διασυνοριακής περίθαλψης χωρίς προηγούμενη έγκριση για την επιστροφή των εξόδων

(σχετικό έντυπο στο επισυναπτόμενο Παράρτημα και στην ηλεκτρονική έκδοση του ΕΣΕ).

ii) Ιατρική βεβαίωση του θεράποντος ιατρού για τις ιατρικές πράξεις που πραγματοποιήθηκαν ή και για την αναγκαιότητα χορήγησης συγκεκριμένης φαρμακευτικής αγωγής ή και για την αναγκαιότητα ειδών πρόσθετης περίθαλψης (ή συμπληρωματικών εξόδων, στα οποία ενδεχομένως έχουν υποβληθεί άτομα με μία ή περισσότερες αναπηρίες).

iii) Βεβαίωση ιδιώτη ιατρού ή Νοσηλευτικού Ιδρύματος, από την οποία να προκύπτει το νομικό καθεστώς λειτουργίας του (κρατικό/ιδιωτικό ή κοινωφελές),

iv) Πρωτότυπες εξοφλητικές αποδείξεις,

v) Πρωτότυπες εξοφλητικές αποδείξεις φαρμακευτικής αγωγής, συνοδευόμενες από Ιατρική βεβαίωση για την αναγκαιότητα χορήγησής της,

vi) Πρωτότυπες εξοφλητικές αποδείξεις προμήθειας ειδών πρόσθετης περίθαλψης (ιατροτεχνολογικά βοηθήματα κ.λπ.), συνοδευόμενες από Ιατρική βεβαίωση για την αναγκαιότητα τους.

Όλα τα δικαιολογητικά θα πρέπει να είναι θεωρημένα από το εκάστοτε Ελληνικό Προξενείο και επίσημα μεταφρασμένα.

Οι ασφαλισμένοι ΕΟΠΥΥ έχουν τη δυνατότητα να απευθυνθούν σε ιατρό της χώρας ή άλλου κράτους – μέλους της Ευρωπαϊκής Ένωσης, για την έκδοση διασυνοριακής συνταγής. Η συνταγή αυτή μπορεί να εκτελεστεί σε κράτος – μέλος της Ε.Ε. άλλο από το κράτος έκδοσής της, με δαπάνες του ασφαλισμένου, ο οποίος θα λάβει το χρηματικό ποσό που δικαιούται από τον ΕΟΠΥΥ.

Διασυνοριακή περίθαλψη με υποχρέωση προηγούμενης έγκρισης (δευτεροβάθμια περίθαλψη)

Παθήσεις που υπόκεινται σε υποχρέωση προηγούμενης έγκρισης

1) Εκείνες των οποίων η θεραπεία χρήζει νοσοκομειακής περίθαλψης και απαιτεί τουλάχιστον μία διανυκτέρευση ή ανεξαρτήτως των ημερών διανυκτέρευσης απαιτεί χρήση πολύ εξειδικευμένης και δαπανηρής ιατρικής υποδομής ή ιατρικού εξοπλισμού καθώς και εκείνες που η θεραπεία τους παρουσιάζει ιδιαίτερο κίνδυνο για τον ασθενή ή τον πληθυσμό.

2) Στις περιπτώσεις που χρήζουν πρότερης έγκρισης, συμπεριλαμβάνονται ειδικότερα και όσων σπάνιων παθήσεων, η θεραπεία αποζημιώνεται από τον Οργανισμό, σύμφωνα με τα όσα ορίζονται στην κοινή υπουργική απόφαση Αριθ. ΕΜΠ5/ΦΕΚ Β.3054/18-11-2012 άρθρο 10 και στα άρθρα 8 παρ. 4 και 12 του Ν. 4213/2013.

Αιτήσεις για προηγούμενη έγκριση και επιστροφής δαπανών κατόπιν προηγούμενης έγκρισης

Οι αιτήσεις για προηγούμενη έγκριση υποβάλλονται στις ΠΕ.ΔΙ. του τόπου κατοικίας του ασφαλισμένου, οι οποίες έχουν την ευθύνη παραλαβής τους, με τα εξής δικαιολογητικά:

α) Αίτηση για προηγούμενη έγκριση χρήσης διασυνοριακής περίθαλψης (επισυνάπτεται στο Παράρτημα του παρόντος εγγράφου και επιπλέον, είναι ηλεκτρονικά διαθέσιμο στην ηλεκτρονική έκδοση του ΕΣΕ)

β) Γνωμάτευση ιατρού Δ/ντή Κλινικής Κρατικού Νοσοκομείου ή Στρατιωτικού Νοσοκομείου ή Πανεπιστημιακής Κλινικής ή Δ/ντή Ιδιωτικής Κλινικής της αντίστοιχης με την πάθηση ειδικότητας. Στη σχετική γνωμάτευση θα πρέπει να περιγράφεται με λεπτομέρεια το είδος της πάθησης με σύντομο ιστορικό και θα αιτιολογείται επαρκώς η ανάγκη αντιμετώπισης της κατάστασης του ασθενούς με την προτεινόμενη θεραπεία, η οποία εμπίπτει στις διατάξεις του άρθρου 8 παρ. 1 του Ν. 4213/13.

γ) Βεβαίωση από δύο τουλάχιστον νοσηλευτικά ιδρύματα της χώρας σε περίπτωση που η προτεινόμενη υγειονομική περίθαλψη δεν μπορεί να παρασχεθεί σε ελληνικό έδαφος εντός προθεσμίας ιατρικώς αποδεκτής με βάση αντικειμενική ιατρική αξιολόγηση της ιατρικής κατάστασης του ασθενούς, του ιστορικού και της πιθανής εξέλιξης της ασθενείας του, της έντασης του πόνου που δοκιμάζει ή/και της φύσης της αναπηρίας τους τη στιγμή που υπέβαλε ή υπέβαλε εκ νέου αίτηση έγκρισης.