CAR-T θεραπείες: Η ίαση ξανά στο προσκήνιο – Στόχος η ισότιμη πρόσβαση των ασθενών

Τα συστήματα υγείας, μεταξύ αυτών και στη χώρα μας, πρέπει να διαμορφώσουν τους όρους ώστε οι καινοτόμες αυτές θεραπείες, να φτάνουν χωρίς εμπόδια στους ασθενείς που τις έχουν ανάγκη.

Η ουσιώδης διαφορά των κυτταρικών και γονιδιακών θεραπειών βρίσκεται στον μηχανισμό δράσης τους. Αυξάνουν, επιδιορθώνουν, αντικαθιστούν ή αναγεννούν κύτταρα και γονίδια στο σώμα και δρουν εξατομικευμένα για κάθε ασθενή. Στοχεύουν στην αιτία -και όχι απλά στα συμπτώματα- χρόνιων και απειλητικών για τη ζωή ασθενειών και διαταραχών. Ένα χαρακτηριστικό παράδειγμα είναι οι κυτταρικές θεραπείες με αυτόλογα Τ-κύτταρα (CAR-T therapies). Χορηγούνται άπαξ και έχουν επαναφέρει τη χρήση του όρου «ίαση» σε κακοήθη λεμφώματα από Β μεγάλα κύτταρα, για τα οποία δεν υπήρχαν άλλες επιλογές και η επιβίωση ήταν ιδιαίτερα σύντομη.

Η CAR-T θεραπεία χρησιμοποιεί τα Τ-κύτταρα του ίδιου του ασθενούς για να αναγνωρίσουν και να επιτεθούν στα καρκινικά κύτταρα. Είναι μοναδική και εξατομικευμένη για κάθε ασθενή. Προέρχεται από το ανοσοποιητικό σύστημα του ασθενούς, προορίζεται μόνο για τον ίδιο και είναι άχρηστη για οποιονδήποτε άλλο ασθενή. Για το λόγο αυτό, ούτε μπορεί να παρασκευαστεί σε ποσότητες ούτε να τυποποιηθεί σε μορφή δισκίου, για παράδειγμα.

Τα παραπάνω ισχύουν γενικά για τις κυτταρικές και γονιδιακές θεραπείες, γι’ αυτό άλλωστε διαφοροποιούνται ουσιαστικά από τις υπόλοιπες. Ο Ευρωπαϊκός Οργανισμός Φαρμάκων αναγνωρίζει την καινοτομία τους ως διασπαστική, που ανατρέπει τη ρυθμιστική κανονικότητα της φαρμακευτικής αγοράς. Θα πρέπει, δηλαδή, τα συστήματα υγείας να θεσπίσουν διαφορετικό πλαίσιο για την αξιολόγηση και την αποζημίωσή τους.

Η βασική πρόκληση που σχετίζεται με τις κυτταρικές και γονιδιακές θεραπείες αφορά στην αποζημίωσή τους. Οι παράγοντες που δυσχεραίνουν τη διαδικασία είναι τα περιορισμένα μακροπρόθεσμα κλινικά δεδομένα και το υψηλό κόστος. Συγκεκριμένα, αν και οι θεραπείες αυτές υπόσχονται ίαση, παράταση επιβίωσης ή βελτίωση της ζωής των ασθενών, συνοδεύονται από αβεβαιότητα για τα μακροπρόθεσμα κλινικά αποτελέσματά τους, κυρίως λόγω των μικρών σε πληθυσμό κλινικών μελετών τους, αφού απευθύνονται σε περιορισμένο αριθμό ασθενών. Ως προς το κόστος, είναι συγκριτικά υψηλό και εμπροσθοβαρές, λόγω της εξαιρετικά περίπλοκης και δαπανηρής διαδικασίας παρασκευής και διάθεσης τους, που απαιτεί τόσο αρχική όσο και συνεχή επένδυση.

Το ζήτημα που καλούνται να επιλύσουν τα συστήματα υγείας είναι πώς θα διασφαλίσουν την αρχή της ισότητητας της πρόσβασης των ασθενών σε αυτές τις θεραπείες. Η συζήτηση διεθνώς για τη βιώσιμη ενσωμάτωση των κυτταρικών και γονιδιακών θεραπειών αφορά σε παρεμβάσεις, που είτε συνδέουν την αποζημίωση με τα κλινικά αποτελέσματα είτε δημιουργούν ειδικά χρηματοδοτικά εργαλεία για την κάλυψη της σχετικής δαπάνης. Στην Ευρώπη, επικρατούν οι συμφωνίες με βάση τα κλινικά αποτελέσματα, στις οποίες η αποζημίωση τελεί υπό τον όρο της επίτευξης κλινικών αποτελεσμάτων εντός καθορισμένων οροσήμων (Ισπανία, Γαλλία). Η μη επίτευξη του κλινικού αποτελέσματος μπορεί να συνεπάγεται ακύρωση μελλοντικών πληρωμών ή επιστροφή χρημάτων. Άλλες χώρες, όπως η Γερμανία και το Ηνωμένο Βασίλειο, δημιουργούν ειδικούς λογαριασμούς χρηματοδότησης των θεραπειών αυτών, ιδίως ορφανών φαρμάκων, ή υψηλής τεχνολογικής καινοτομίας, ή μεγάλης ακάλυπτης ανάγκης. Επίσης, δεν λείπει -και μάλλον συνηθίζεται- ο συνδυασμός των επιλογών αυτών, με διαφοροποίηση της αποζημίωσης (ζώνες αποζημίωσης) αναλόγως των κλινικών αποτελεσμάτων της θεραπείας εντός ενός ειδικού λογαριασμού χρηματοδότησης.

Στην Ελλάδα, η σχετική συζήτηση έχει ξεκινήσει ήδη από το 2020, για τη δημιουργία ενός χρηματοδοτικού λογαριασμού ειδικού σκοπού και την άμεση αποζημίωση των θεραπειών αυτών, υπό την αίρεση της επίτευξης συμφωνημένων κλινικών αποτελεσμάτων. Ωστόσο, τρία χρόνια μετά, ακόμη δεν έχει δημιουργηθεί «ταμείο καινοτομίας» όπως συνηθίζεται να λέγεται στο δημόσιο διάλογο και έχει εξαγγελθεί από τις αρμόδιες αρχές.

Με δεδομένη την αύξηση του όγκου των θεραπειών της κατηγορίας αυτής που αναμένεται να κυκλοφορήσουν τα επόμενα χρόνια (επιβεβαιωμένη μέσω του horizon scanning), θα πρέπει οι διαδικασίες ένταξης και αποζημίωσης να διαφοροποιούνται θεσμικά, με στόχο την επιτάχυνση της πρόσβασης σε όσους τις έχουν ανάγκη. Επίσης, κρίνεται απαραίτητη η ενίσχυση και ο εξορθολογισμός της συστηματικά υπο-χρηματοδοτούμενης φαρμακευτικής δαπάνης, ώστε να καλυφθούν βιώσιμα οι ανάγκες υγείας των πολιτών.

Προς αυτήν την κατεύθυνση, θα πρέπει να υπάρξει μια ρεαλιστική πρόβλεψη για το πλήθος των θεραπειών που πρέπει να ενταχθούν στον ειδικό χρηματοδοτικό λογαριασμό και τον αριθμό των ασθενών στους οποίους αφορούν, ώστε ο καθορισμός του εύρους του λογαριασμού να αντικατοπτρίζει την πραγματική ανάγκη. Επίσης, χρειάζεται κοινό πλαίσιο κανόνων για την ένταξη και απένταξη των θεραπειών στο λογαριασμό αυτό, ώστε να προσδιορίζεται με σαφήνεια: ποιες είναι οι θεραπείες που εντάσσονται, με ποιους όρους αποζημίωσης και για πόσο χρόνο, τι γίνεται μετά την παρέλευση του χρονικού αυτού διαστήματος, πώς απεντάσσεται μια τέτοια θεραπεία από τον ειδικό λογαριασμό και πώς διασφαλίζεται μετά την απένταξη η βιώσιμη πρόσβαση σε αυτή.

Η μέτρηση και αξιολόγηση της αξίας των θεραπειών, θα πρέπει να γίνεται με πρακτικές, εφικτές λύσεις που χτίζουν πάνω στη διαθέσιμη τεχνολογική, κλινική και ελεγκτική πραγματικότητα και είναι άμεσα και εύκολα εφαρμόσιμες. Η ανάπτυξη δικτύων κεντρικής διαχείρισης πρόσβασης στις θεραπείες αυτές, θα διασφαλίζει την ευελιξία με στόχο την άμεση διασύνδεση ασθενούς και θεραπείας ώστε να μην χάνεται κρίσιμος χρόνος. Τέλος, απαιτείται διαφάνεια στην καταγραφή των δεδομένων και των αποτελεσμάτων, τόσο για τις κυτταρικές και τις γονιδιακές θεραπείες στο πλαίσιο της συζήτησης αυτής, αλλά και πέρα από αυτές, για μια πιο εμπεριστατωμένη, πραγματικά λειτουργική, και ρεαλιστικά βιώσιμη πολιτική φαρμάκου.