Εγκυμοσύνη, θρομβοφιλία και αντιπηκτική αγωγή

Γιατί η κύηση είναι μια υπερπηκτική κατάσταση; Ποιοι είναι οι παράγοντες κινδύνου;

Η υπερπηκτικότητα που αναπτύσσεται κατά τη διάρκεια της κύησης, είναι ένας φυσιολογικός προσαρμοστικός μηχανισμός, προκειμένου ο οργανισμός της γυναίκας να είναι προετοιμασμένος να αντιμετωπίσει μια πιθανή αιμορραγία κατά τον τοκετό ή/και τη λοχεία.

Συγκεκριμένα, αυξάνονται μια σειρά προπηκτικοί παράγοντες, ενώ μειώνονται οι φυσικοί αναστολείς της πήξης και παράγοντες του ινωδολυτικού συστήματος.

Επιπλέον, υπάρχουν και οι καθαρά μηχανικοί παράγοντες λόγω της πίεσης που ασκεί η διογκωμένη μήτρα στα αγγεία της πυέλου, ευνοώντας τη φλεβική στάση.

Επιπρόσθετοι παράγοντες κινδύνου για θρόμβωση κατά την εγκυμοσύνη, είναι το αυξημένο σωματικό βάρος, το κάπνισμα, ο σακχαρώδης διαβήτης, η κατάκλιση για πάνω από 7 ημέρες, καθώς και κλινικές οντότητες, όπως η δρεπανοκυτταρική αναιμία, η ενδιάμεση μεσογειακή αναιμία, ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, οι φλεγμονώδεις νόσοι του εντέρου, τα μυελοϋπερπλαστικά νοσήματα (θρομβοκυττάρωση).

Επειδή η κύηση είναι μια υπερπηκτική κατάσταση, όλες οι γυναίκες θα πρέπει να εκτιμώνται για τον πιθανό κίνδυνο θρόμβωσης τόσο στην αρχή, όσο και σε κάθε τρίμηνο της κύησης, όταν εμφανιστεί μια επιπλοκή ή εάν χρειαστεί να νοσηλευτούν.

Τι είναι η θρομβοφιλία και ποιες εξετάσεις περιλαμβάνει;

Θρομβοφιλία είναι η τάση του οργανισμού να δημιουργεί θρόμβους και μπορεί να είναι κληρονομική ή επίκτητη.

Στην κληρονομική θρομβοφιλία συμπεριλαβάνoνται:

• Ο Παράγοντας V Leiden, η μετάλλαξη της προθρομβίνης G20210A
• Οι ελλείψεις της Αντιθρομβίνης ΙΙΙ, της Πρωτείνης S, της Πρωτείνης C

Σήμερα γνωρίζουμε ότι τα πιο συχνά αίτια θρομβοφιλίας στον ελληνικό πληθυσμό, ο Παράγοντας V Leiden (5-7%) και η μετάλλαξη προθρομβίνης (G20210A91-2%) θεωρούνται ήπιες μορφές θρομβοφιλίας.

Από τις επίκτητες θρομβοφιλίες, αυτή που σχετίζεται με την έκβαση της κύησης είναι το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο.

Ποιες γυναίκες πρέπει να υποβάλλονται σε έλεγχο θρομβοφιλίας;

Ο έλεγχος θρομβοφιλίας δεν είναι μια εξέταση ρουτίνας (screening τεστ) στην εγκυμοσύνη.

Πρέπει να γίνεται σε γυναίκες που έχουν στο ιστορικό τους θρόμβωση οι ίδιες ή συγγενείς πρώτου βαθμού.

Πρέπει επίσης να ελέγχονται γυναίκες που σε προηγούμενη εγκυμοσύνη παρουσίασαν κάποια επιπλοκή της κύησης, όπως επαναλαμβανόμενη προεκλαμψία, σοβαρό ενδομήτριο περιορισμό της ανάπτυξης του εμβρύου ή εμβρυικό θάνατο.

Ποιες γυναίκες πρέπει να λάβουν αντιθρομβωτική αγωγή στην κύηση;

Αντιθρομβωτική αγωγή στην κύηση πρέπει να λάβουν οι γυναίκες με:

α. ατομικό ιστορικό προηγούμενης θρόμβωσης χωρίς εκλυτικό παράγοντα

β. ατομικό ιστορικό προηγούμενης θρόμβωσης που σχετίζεται με από του στόματος αντισυλληπτικά ή εγκυμοσύνη

γ. ατομικό ιστορικό προηγούμενης προκλητής θρόμβωσης και οποιαδήποτε θρομβοφιλία χαμηλού κινδύνου

δ. ασυμπτωματικές με ομοζυγωτία του παράγοντα V Leiden ή ομόζυγη μετάλλαξη του γονιδίου της προθρομβίνης 20210^Α, ή συνδυασμένη θρομβοφιλία ή ανεπάρκεια αντιθρομβίνης

ε. αυστηρή κατάκλιση για ≥ 7 ημέρες σε γυναίκα με δείκτη μάζας σώματος > 25 kg/m2

Ποιες γυναίκες πρέπει να λάβουν αντιθρομβωτική αγωγή στη λοχεία;

Αντιθρομβωτική αγωγή στην λοχεία πρέπει να λάβουν οι γυναίκες με οποιουσδήποτε δύο από τους ακόλουθους παράγοντες κινδύνου (καθένας από τους οποίους έχει απόλυτο κίνδυνο φλεβικής θρομβοεμβολής < 1% μεμονωμένα):

1. Δείκτη Μάζας Σώματος ≥ 30 kg/m2
2. Κάπνισμα > 10 τσιγάρα/ημέρα πριν από τον τοκετό
3. Προεκλαμψία ή ενδομήτριο περιορισμό της ανάπτυξης του εμβρύου
4. Επείγουσα καισαρική τομή
5. Περιγεννητική ή μετά τον τοκετό απώλεια αίματος > 1 λίτρο ή/ και μετάγγιση προϊόντων αίματος
6. Οποιαδήποτε θρομβοφιλία χαμηλού κινδύνου: PC ή PS, ετερόζυγος παράγοντας V Leiden ή μετάλλαξη του γονιδίου της προθρομβίνης 20210A
7. Καρδιακή νόσο, συστηματικό ερυθηματώδη λύκο, δρεπανοκυτταρική νόσο, φλεγμονώδη νόσο του εντέρου, διαβήτη κύησης

Μπορεί η αντιθρομβωτική αγωγή να επηρεάσει την έκβαση της κύησης;

Είναι γνωστή η ευεργετική δράση της αντιπηκτικής αγωγής σε συνδυασμό με ασπιρίνη για την έκβαση της κύησης σε γυναίκες με αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο.

Δεν συνιστάται σε όλες τις γυναίκες με καθ’ έξιν αποβολές ή θρομβοφιλία. Η ομάδα ιατρών μπορεί να εξατομικεύσει την απόφαση λαμβάνοντας υπόψη το ιστορικό και τους παράγοντες κινδύνου.

Μπορεί η αντιθρομβωτική αγωγή να είναι αντένδειξη για φυσιολογικό τοκετό;

Δεν υπάρχει αντένδειξη για φυσιολογικό τοκετό σε γυναίκες που λαμβάνουν ηπαρίνη μικρού μοριακού βάρους. Σε συνεργασία με τον αναισθησιολόγο θα αποφασιστεί ο χρονισμός της χορήγησης της επισκληρηδίου αναισθησίας (12 ώρες μετά την τελευταία ένεση, αν η γυναίκα λαμβάνει προφυλακτική δόση ηπαρίνης).

Αντιπηκτική αγωγή

Η ενδεδειγμένη αντιπηκτική αγωγή για την εγκυμοσύνη είναι η μικρού μοριακού βάρους ηπαρίνη.

Δεν μπορούμε να χορηγήσουμε από του στόματος αντιπηκτικά, και τα κουμαρινικά δεν χορηγούνται στο 1ο τρίμηνο της κύησης.

Η δόση που χορηγείται είναι συνήθως προφυλακτική.

Δεν χρειάζεται η τιτλοποίηση της δόσης βάσει της δραστικότητας του αντι-Χα παρά μόνο σε περιπτώσεις γυναικών με μεγάλο δείκτη μάζας σώματος ή νεφρική ανεπάρκεια.

Η χορήγηση της μικρού μοριακού βάρους ηπαρίνης μία φορά την ημέρα καλύπτει την πλειονότητα των περιπτώσεων (εξαίρεση αποτελούν οι υπέρβαρες γυναίκες).

H ηπαρίνη μικρού μοριακού βάρους χορηγείται υποδόρια και μπορεί να γίνει στην κοιλιά σε απόσταση τουλάχιστον 5 εκατοστών δεξιά και αριστερά του ομφαλού, φροντίζοντας να εναλλάσσεται καθημερινά το σημείο της ένεσης.

Η φυσαλίδα αέρα στην σύριγγα είναι πολύ σημαντική για την σωστή χορήγηση και δεν πρέπει να αφαιρείται σε καμία περίπτωση πριν την πραγματοποίηση της ένεσης.

Η ένεση πρέπει να γίνεται την ίδια ώρα κάθε ημέρα +/- 1 ώρα.

Υπάρχει η πιθανότητα δημιουργίας μικρού αιματώματος με ή χωρίς πόνο στην περιοχή. Αν είναι επώδυνο, μπορείτε να ακουμπάτε για λίγο ένα παγάκι τυλιγμένο σε γάζα πάνω στο σημείο της ένεσης. Δεν πρέπει να τρίβουμε το δέρμα στο σημείο της ένεσης

Συμπερασματικά, η χορήγηση της αντιπηκτικής αγωγής όταν γίνεται σύμφωνα με τις ενδείξεις και με την παρακολούθηση από εξειδικευμένη ομάδα ιατρών, αποτελεί μια ασφαλή θεραπευτική πρακτική για την μητέρα και το έμβρυο.

Μαριάννα Πολίτου

Καθηγήτρια Αιματολογίας-Ιατρικής των Μεταγγίσεων, Ιατρικής Σχολής Ε.Κ.Π.Α

Διευθύντρια Αιματολογικού Εργαστηρίου-Ν.Υ.Αιμοδοσίας «Αρεταίειον» Νοσοκομείο