Πώς αντιμετωπίζεται χειρουργικά η κλινικά σοβαρή παχυσαρκία

Αλήθεια όμως, τι γνωρίζουμε πραγματικά για την παχυσαρκία και ποιοι είναι οι βασικοί παράγοντες που οδηγούν σε αυτή;

Σύμφωνα με τους ειδικούς, η παχυσαρκία είναι μία χρόνια νόσος η οποία σχετίζεται με γενετικούς και περιβαλλοντικούς παράγοντες, αλλά ακόμη περισσότερο με τον σύγχρονο τρόπο ζωής. Πώς την υπολογίζουμε και την ορίζουμε; Η εκτίμηση του μεγέθους της παχυσαρκίας πραγματοποιείται με τον καθορισμό του δείκτη μάζας σώματος (BMI, Body Mass Index), που υπολογίζεται διαιρώντας το βάρος σε κιλά με το ύψος, σε μέτρα στο τετράγωνο (kg/m2).

Πότε όμως η παχυσαρκία κρίνεται κλινικά σοβαρή και είναι σημαντικό να αντιμετωπίζεται χειρουργικά; Για τον κ. Γεώργιο Σκρουμπή, Αναπληρωτή Καθηγητή Χειρουργικής του Πανεπιστημίου Πατρών και Προέδρου Δ.Σ. της Ελληνικής Χειρουργικής Εταιρείας Παχυσαρκίας, κλινικά σοβαρή ορίζεται η παχυσαρκία όταν ο BMI  40 ή BMI  35 με συνοδές της παχυσαρκίας νόσους. Ποιες είναι οι εν λόγω νόσοι; Με βάση έρευνες που έχουν πραγματοποιηθεί, η παχυσαρκία συνδέεται με το μεταβολικό σύνδρομο αλλά και με αυξημένη επίπτωση πολλών και σοβαρών συνοδών προβλημάτων, όπως ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2, η υπέρταση, η υπνική άπνοια, η δυσλιπιδαιμία, διαταραχές περιόδου και μεταξύ άλλων, η αυξημένη επίπτωση διαφόρων κακοηθειών.

Αντιμετωπίζοντας την κλινικά σοβαρή παχυσαρκία

Πώς αντιμετωπίζεται, λοιπόν, η κλινικά σοβαρή παχυσαρκία εν έτει 2020; Η πιο αποτελεσματική θεραπεία της κλινικά σοβαρής παχυσαρκίας είναι η χειρουργική, καθώς επιτυγχάνει μακροπρόθεσμα σταθερή απώλεια βάρους και παράλληλα, οδηγεί σε βελτίωση ή ίαση των συνοδών της παχυσαρκίας νόσων.

Οι ενδείξεις για χειρουργική αντιμετώπιση είναι οι εξής:
-ΒΜΙ > 40 kg/m2
-BMI > 35 kg/m2 εφόσον υπάρχει τουλάχιστον ένα σοβαρό συνοδό νόσημα
-Αποτυχία απώλειας βάρους με τη συντηρητική αγωγή
-Ασθενής χωρίς μείζονα ψυχοπαθολογία ή εθισμό σε φαρμακευτικές ουσίες (αλκοολισμός / χρήση ναρκωτικών ουσιών)

Αξίζει απλώς να σημειώσουμε ότι τα τελευταία χρόνια -με βάση μεγάλες κλινικές μελέτες που αποδεικνύουν τη μακροχρόνια ύφεση του σακχαρώδους διαβήτη τύπου 2 με τις βαριατρικές επεμβάσεις- έχει προστεθεί ο όρος «μεταβολική χειρουργική», ενώ έχει προταθεί από διεθνείς επιστημονικές εταιρείες η διεύρυνση των ενδείξεων και σε ασθενείς με ΣΔ τύπου 2 και BMI > 30 kg/m2, εφόσον δεν μπορεί να γίνει σωστή ρύθμιση με τη συντηρητική αγωγή.

Ποιοι είναι οι τύποι των χειρουργικών επεμβάσεων

Σε ό,τι αφορά στους τύπους των χειρουργικών επεμβάσεων που μπορούν να πραγματοποιηθούν σε ασθενείς με κλινικά σοβαρή παχυσαρκία, στις μέρες μας υπάρχουν αρκετές αποδεδειγμένα ασφαλείς και αποτελεσματικές επεμβάσεις για την αντιμετώπιση του συγκεκριμένου προβλήματος.
Οι επεμβάσεις διακρίνονται σε περιοριστικές, δυσαπορροφητικές ή μεικτού τύπου, ανάλογα με το αν ο κύριος μηχανισμός δράσης είναι ο περιορισμός στην πρόσληψη τροφής, η δυσαπορρόφηση θρεπτικών συστατικών ή και τα δύο.

Όλες οι επεμβάσεις που αντιμετωπίζουν την κλινικά σοβαρή παχυσαρκία διενεργούνται σήμερα λαπαροσκοπικά, με όλα τα πλεονεκτήματα της ελάχιστα επεμβατικής χειρουργικής, όπως η μείωση της ενδονοσοκομειακής νοσηλείας, η μείωση εμφάνισης μετεγχειρητικών κηλών, η γρήγορη μετεγχειρητική κινητοποίηση και η ταχεία επάνοδος στην προεγχειρητική δραστηριότητα.

Συγκεκριμένα, οι τύποι των χειρουργικών επεμβάσεων είναι οι εξής:

Ο ρυθμιζόμενος γαστρικός δακτύλιος: Ο ρυθμιζόμενος γαστρικός δακτύλιος (adjustable gastric band) συνιστά μία επέμβαση καθαρά περιοριστική και στηρίζεται στη δημιουργία ενός μικρού γαστρικού θυλάκου με τη χρήση ενός ρυθμιζόμενου γαστρικού ιμάντα. Η τεχνική αυτή σχετίστηκε με μακροπρόθεσμα αυξημένο ποσοστό επιπλοκών και αμφιλεγόμενη σταθερή απώλεια βάρους, για αυτό και η χρήση της έχει περιοριστεί σημαντικά τα τελευταία χρόνια.

Επιμήκης γαστρεκτομή: Η επιμήκης γαστρεκτομή (sleeve gastrectomy) βασίζεται κυρίως στον περιορισμό, ωστόσο, προκαλεί και συγκεκριμένες αλλαγές στην έκκριση γαστρεντερικών ορμονών. Συνίσταται στην εξαίρεση του 80% του στομάχου και στη δημιουργία ενός επιμήκους γαστρικού θυλάκου, όγκου περίπου 120 ml. Οδηγεί σε απώλεια περίπου 60% του υπερβάλλοντος βάρους και σε σαφή βελτίωση των συνοδών της παχυσαρκίας νοσημάτων. Ωστόσο, σχετίζεται με αυξημένη συχνότητα εμφάνισης μετεγχειρητικής γαστροισοφαγικής παλινδρόμησης και επανάκτησης βάρους που μπορεί να ξεπεράσει το 15%, ιδίως μετά την πενταετία.

Γαστρική παράκαμψη κατά Roux en-Y: Κατά τη Γαστρική παράκαμψη κατά Roux en-Y (Roux-en-Y gastric bypass) παρακάμπτεται σημαντικό τμήμα του στομάχου, το δωδεκαδάκτυλο και αρχικό τμήμα της νήστιδας. Υπάρχουν αρκετές τροποποιήσεις στα μήκη των εντερικών ελίκων, ωστόσο, φαίνεται πως το μήκος της χολοπαγκρεατικής έλικας είναι αυτό που συμβάλλει σημαντικά στη μεγαλύτερη και σταθερότερη απώλεια βάρους. Η επέμβαση οδηγεί σε μέση απώλεια υπερβάλλοντος βάρους από 65% έως 75%, σχετίζεται όμως με μικρή πιθανότητα επανάκτησης βάρους μετά από τρία έως πέντε έτη. Επίσης, μέσω ποικίλων ορμονικών μηχανισμών που επάγει, οδηγεί σε μακροχρόνια ύφεση του σακχαρώδους διαβήτη τύπου 2, καθώς και συνολικά του μεταβολικού συνδρόμου.

Γαστρική παράκαμψη μίας αναστόμωσης: H γαστρική παράκαμψη μίας αναστόμωσης (One-anastomosis / mini gastric bypass) αποτελεί μία τεχνικά πιο απλοποιημένη τροποποίηση της κλασικής γαστρικής παράκαμψης, στην οποία όμως επιπροστίθεται μεγαλύτερη δυσαπορρόφηση λίπους και συμπλόκων υδατανθράκων. H γαστρική παράκαμψη μίας αναστόμωσης είναι μακροπρόθεσμα πιο αποτελεσματική στην απώλεια βάρους -έναντι της κλασικής γαστρικής παράκαμψης και της επιμήκους γαστρεκτομής- λόγω της μεγαλύτερης δυσαπορρόφησης που προσφέρει, χωρίς να συνοδεύεται από ιδιαίτερα σοβαρές μικροθρεπτικές και μακροθρεπτικές διαταραχές.

Χολοπαγκρεατικές εκτροπές: Οι χολοπαγκρεατικές εκτροπές (υπάρχουν διάφορες επεμβάσεις με παρόμοιο μηχανισμό δράσης) αποτελούν κυρίως δυσαπορροφητικές επεμβάσεις οι οποίες χαρακτηρίζονται από δημιουργία ποικίλου μεγέθους γαστρικού θυλάκου με ακόλουθη αναστόμωση του νεοστομάχου με πιο περιφερικά τμήματα του λεπτού εντέρου. Τα αποτελέσματα στην απώλεια βάρους είναι εξαιρετικά (85%-90%) και παραμένουν σταθερά, ωστόσο, οι επεμβάσεις αυτές συνοδεύονται συχνά με αυξημένη επίπτωση μεταβολικών επιπλοκών. Το γεγονός αυτό σε συνδυασμό με την τεχνική δυσκολία στη διενέργειά τους και την ανάγκη για εφ’ όρου ζωής παρακολούθηση, δεν επέτρεψε την ευρεία υιοθέτησή τους.

Ποια είναι η αποτελεσματικότητα των επεμβάσεων

Σε κάθε περίπτωση, η αποτελεσματικότητα των επεμβάσεων για την κλινικά σοβαρή παχυσαρκία κρίνεται από την απώλεια βάρους και τη διατήρησή της σε βάθος χρόνου, καθώς και τη βελτίωση των συνοδών της παχυσαρκίας νόσων.

Η απώλεια βάρους που επιτυγχάνεται χειρουργικά έχει σαφές θετικό αποτύπωμα στην πλειονότητα των παθήσεων που συνοδεύουν την κλινικά σοβαρή παχυσαρκία. Ωστόσο, τα τελευταία χρόνια έχει τεκμηριωθεί πως οι επεμβάσεις αυτές, ιδίως οι επεμβάσεις με μηχανισμό παράκαμψης, έχουν ευεργετικές επιδράσεις στο μεταβολικό σύνδρομο, πολύ πριν επέλθει σημαντική απώλεια βάρους. Έχει αποδειχθεί επίσης πως μέσω ειδικών μηχανισμών, επιτυγχάνεται βελτίωση ή και πλήρης ύφεση του σακχαρώδους διαβήτη τύπου 2, της αρτηριακής υπέρτασης και της δυσλιπιδαιμίας (μεταβολική χειρουργική).

Τι σημαίνουν όλα τα παραπάνω; Πως η χειρουργική αντιμετώπιση της κλινικά σοβαρής παχυσαρκίας αποτελεί μέχρι σήμερα τη μοναδική ασφαλή και μακροπρόθεσμα αποτελεσματική θεραπευτική πρόταση για απώλεια βάρους, βελτίωση ή ίαση των συνοδών της παχυσαρκίας νόσων και αύξηση του προσδόκιμου επιβίωσης της συγκεκριμένης ομάδας ασθενών.

Σκρουμπής Γεώργιος, Αναπληρωτής Καθηγητής Χειρουργικής Πανεπιστημίου Πατρών, Πρόεδρος Δ.Σ. Ελληνικής Χειρουργικής Εταιρείας Παχυσαρκίας