Επιστήμονες ΟΚΑΝΑ: Η αποτελεσματικότητα της θεραπείας με μεθαδόνη είναι αδιαμφισβήτητη

Η επιστολή έχει ως εξής:

«Βασιζόμενοι στο δεδομένο ότι η υπάρχουσα λίστα αναμονής δεν ξεπερνά τα 800-1.000 άτομα, η ακόλουθη πρόταση εκτιμάται ότι εξασφαλίζει τις απαραίτητες θέσεις θεραπείας λαμβάνοντας υπόψη και το ισχύον ποσοστό ανταπόκρισης στις τηλεφωνικές κλήσεις για ένταξη στα προγράμματα θεραπείας του ΟΚΑΝΑ.

1. Η αποτελεσματικότητα της θεραπείας με μεθαδόνη είναι αδιαμφισβήτητη, για το λόγο αυτό άλλωστε ποσοστό μεγαλύτερο του 60% των θεραπευόμενων στην Ευρώπη, σύμφωνα με την έκθεση του EMCDDA για το 2015, είναι σε θεραπεία με μεθαδόνη.

Ως εκ τούτου η κατάργηση θέσεων θεραπείας μεθαδόνης δεν στηρίζεται επιστημονικά. Θα μπορούσε, όντως, να μην υπάρχει πλέον λίστα αναμονής για μεθαδόνη, αλλά η επιλογή της ουσίας να γίνεται με ιατρικά κριτήρια – χωρίς φυσικά να παραβλέπεται και η επιθυμία του ασθενούς.

Βάσει των ανωτέρω οι μονάδες μεθαδόνης της Αθήνας θα μπορούσαν να καλύψουν τα κενά που έχουν δημιουργηθεί σε θέσεις θεραπείας μιας και τα τελευταία δύο χρόνια δεν έχουν πραγματοποιθεί νέες εισαγωγές (μόνο περιστασιακά και κατ΄εξαίρεση) παρά τις αποχωρήσεις αριθμού ασθενών. Σημειωτέον ότι αρκετές μονάδες μεθαδόνης έχουν εκφράσει αιτήματα για εισαγωγή νέων ασθενών.

2. Με δεδομένο ότι η ύπαρξη θεραπευτικού προγράμματος σχετικά κοντά στην κατοικία ή στην εργασία του θεραπευόμενου είναι εξαιρετικά βοηθητική για να αποκτήσει μια «κανονικότητα» η ζωή του και να προχωρήσει η θεραπεία του, θα πρέπει να επιλυθούν τα προβλήματα χώρου στις μονάδες Νίκαιας και Περιστερίου ώστε να μπορέσουν να εξυπηρετήσουν η μεν πρώτη τους ασθενείς σε μεθαδόνη της δυτικής και νότιας Αττικής, η δε δεύτερη τους ασθενείς σε βουπρενορφίνη μεγάλων δήμων της Δυτικής Αθήνας (Περιστέρι, Ίλιον, Πετρούπολη κοκ).

Για τη Νίκαια προτείνεται η επέκταση της ήδη υπάρχουσας μονάδας καθ’ ύψος ή κατά πλάτος (σύμφωνα με την υπ αριθμ. ΔΥΓ6/ΓΠ 123148 (1) ΦΕΚ 2773/Β/02.12.2011 μπορεί να επεκταθεί μέχρι τα 200 τετραγωνικά χωρίς έκδοση νέας οικοδομικής άδειας). Η εφαρμογή της πρότασης είναι εφικτή καθώς τα προβλήματα με το Νοσοκομείο και την περιοχή έχουν εκλείψει και λόγω της ορθής λειτουργίας της μονάδας. Σε περίπτωση που δεν προκριθεί αυτή η λύση, να εξεταστεί η δυνατότητα μεταφοράς της μονάδας σε άλλο χώρο (Δρομοκαΐτειο; Χώρος του Πολεμικού Ναυτικού στον Πειραιά; Αλλού στην ίδια περιοχή;). Σε κάθε περίπτωση δεν υπάρχει κανένας σοβαρός λόγος για να αναστατωθεί η ζωή των θεραπευομένων και των οικογενειών τους. Αντίθετα αναγκαία κρίνεται η ενίσχυση του προσωπικού της μονάδας με ένα κοινωνικό λειτουργό.

Όσον αφορά τη μονάδα του Περιστερίου, αυτή θα πρέπει να μεταφερθεί και να λειτουργήσει, πλέον, στο χώρο που έχει προβλεφθεί και κατασκευαστεί γι’ αυτό το σκοπό από το 2011 μέσα στο Κέντρο Υγείας Αστικού Τύπου του Περιστερίου.

3. Είναι σαφές πως η ύπαρξη εργαζομένων στον ΟΚΑΝΑ «πολλών ταχυτήτων» και πολλών ωραρίων δημιουργεί προβλήματα όχι μόνο στους συναδέλφους αλλά και στην απορρόφηση της λίστας και στη θεραπευτική πορεία των ασθενών. Η μετατροπή όλων των σχέσεων εργασίας σε «κανονικές», με πλήρες ωράριο για όλους, όχι μόνο θα ενισχύσει την λειτουργία των μονάδων ποιοτικά αλλά θα δώσει τη δυνατότητα αύξησης του ωραρίου χορήγησης (εφόσον θα καταστήσει δυνατή τη φύλαξη για ολόκληρο το ωράριο και όχι μόνο για 4 ώρες όπως είναι σήμερα) με αποτέλεσμα να αυξηθούν οι θέσεις θεραπείας.

4. Για τη μέγιστη δυνατή συγκράτηση των θεραπευομένων και την καλύτερη θεραπευτική πορεία τους (το οποίο είναι –και πρέπει να παραμείνει– το κύριο έργο των προγραμμάτων υποκατάστασης), αναδείχθηκαν από τη συζήτηση στις θεραπευτικές μονάδες τα εξής:

α. Διαδικασία εισαγωγής. Η ακολουθούμενη από τη ΜΑΠ διαδικασία εισαγωγής, κρίνεται ιδιαίτερα προβληματική, καθώς οι νεοεισερχόμενοι δεν αντιλαμβάνονται κανένα όριο στη συμπεριφορά τους και δεν είναι σε θέση να ξεχωρίσουν τους «ελαστικούς» κανόνες της ΜΑΠ από τους κανόνες μιας «κανονικής» Θεραπευτικής Μονάδας. Η αναγκαία (αφού δεν υπάρχει ο χρόνος για εκτίμηση των βιοχημικών εξετάσεων –ψυχιατρική εκτίμηση–μείωση χρήσης βενζοδιαζεπινών) χορήγηση χαμηλών δόσεων βουπρενορφίνης, επιτείνει περαιτέρω τα προαναφερθέντα. Το αποτέλεσμα είναι ότι παρατηρείται χαμηλή συγκράτηση των ασθενών (η οποία δεν είναι σωστό να αποτιμάται μόνο με ποσοτικά κριτήρια, δεδομένου ότι οι μονάδες δεν «διώχνουν» ασθενείς. Αντίθετα η εκτίμηση πρέπει να γίνεται με ποιοτικά κριτήρια ουσιαστικής συγκράτησης και απομάκρυνσης από πρακτικές και συμπεριφορές «πιάτσας»). Επιπρόσθετα σημειώθηκε από όλους ότι οι νέο-εισερχόμενοι αποδιοργανώνουν περαιτέρω τη λειτουργία των μονάδων. Ως εκ τούτου, ζητείται η εισαγωγή να γίνεται όπως γινόταν στο παρελθόν από το ΚΥΕΠ, με ενίσχυση των ομάδων κινητοποίησης – η δε έναρξη χορήγησης του υποκατάστατου να γίνεται στις θεραπευτικές μονάδες.

β. Είναι απαραίτητο να υπάρχει μία (τουλάχιστον) μονάδα υψηλής ανεκτικότητας, με σαφές πλαίσιο και στοχοθεσία, ώστε να κρατά την επαφή με τους δύσκολους ασθενείς, που αδυνατούν να διακόψουν την επικίνδυνη χρήση, δε μπορούν να συμμορφωθούν σε στοιχειώδεις κανόνες ή δεν μπορούν να διατηρούν μια σταθερή σχέση παρουσίας στα προγράμματα. Η μονάδα αυτή σε καμιά περίπτωση δε θα λειτουργεί ως «αποθήκη». Θα έχει περισσότερους ασθενείς από τις άλλες (όχι όμως τα κολοσσιαία νούμερα των «παλαιών»), εντατική φροντίδα από γιατρούς και κοινωνικούς λειτουργούς και θα συνδέεται τόσο με τις θεραπευτικές μονάδες του ΟΚΑΝΑ όσο και με άλλες δομές.

γ. Συμπεριφορικής κατεύθυνσης πρόγραμμα – ή και απλή χορήγηση υποκαταστάτου χωρίς τοξικολογικούς ελέγχους δεν μπορεί να υπάρχει. Απαιτείται να γίνονται τοξικολογικοί έλεγχοι –για όλες τις ουσίες, συμπεριλαμβανομένου του αλκοόλ– ποσοτικοί, και όχι ποιοτικοί – σε τακτά χρονικά διαστήματα (σε μη σταθεροποιημένους ασθενείς, ακόμα και δύο φορές την εβδομάδα).

δ. Η χρήση ξηρών αντιδραστηρίων δεν ενδείκνυται για χρήση σε προγράμματα υποκατάστασης. Η πιθανότητα ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων στην ουσία ακυρώνει ακόμη και το οικονομικό πλεονέκτημα, καθώς θα είναι αναγκαία η επιβεβαίωση σε πολλές περιπτώσεις, ενώ η μη ύπαρξη αποδεικτικών στοιχείων και η μη δυνατότητα ηλεκτρονικής καταγραφής των αποτελεσμάτων θα δημιουργήσουν με μαθηματική ακρίβεια προβλήματα στην ομαλή καθημερινή λειτουργία των μονάδων.

ε. Αναδείχθηκε η ανάγκη να υπάρξουν παρεμβάσεις σε ειδικές ομάδες ή/και σε ειδικά προβλήματα. Όμως, αυτό θα πρέπει να γίνεται σε όσο το δυνατόν λιγότερους χώρους (“one stop shop” με βάση τις κατευθυντήριες οδηγίες των διεθνών οργανισμών). Η προτεινόμενη από τη διοίκηση δημιουργία πολλών μικρών διασυνδεδεμένων δομών που θα παρέχουν επιμέρους υπηρεσίες, όχι μόνον δεν μπορεί να λειτουργήσει πρακτικά (ο θεραπευόμενος και οι πληροφορίες που θα έπρεπε να τον συνοδεύουν θα χάνονται αλλά δεν είναι και το καλύτερο για τη θεραπεία: η διαμόρφωση και η αναθεώρηση του θεραπευτικού πλάνου βασίζονται στην απαρτιωτική λειτουργία της θεραπευτικής ομάδας, ενώ η ανάδυση του θεραπευτικού αιτήματος απαιτεί τη συνέχεια και σταθερότητα των θεραπευτικών σχέσεων.

στ. Οι ειδικές ομάδες / θέματα που κρίνεται ότι χρειάζονται παρεμβάσεις (όπως έχουν αναδειχθεί από την ίδια την κοινότητα των χρηστών των υπηρεσιών μας) είναι:

-Εξαρτημένοι από το αλκοόλ. Να γίνει εκπαίδευση των εργαζομένων. Να υπάρξει η δυνατότητα βραχείας νοσηλείας στα νοσοκομεία, τουλάχιστον για το σύνδρομο στέρησης.

-Εξαρτημένοι από Βενζοδιαζεπίνες.

-Ψυχωτικοί. Να γίνει εκπαίδευση των εργαζομένων, να δοθεί έμφαση και στις μη φαρμακευτικές θεραπείες οι οποίες μπορούν να ενισχύσουν τη θεραπευτική πορεία. Δεν κρίνεται σκόπιμο να «συγκεντρωθούν» οι ψυχωτικοί σε μία μονάδα, καθώς κάτι τέτοιο θα αύξανε το στίγμα και τον κοινωνικό αποκλεισμό που ήδη βιώνουν. Επίσης δεν είναι απίθανο να αυξηθούν οι πιθανότητες διατάραξης της ομαλής λειτουργίας της μονάδας με αποτέλεσμα την όχληση του κοινωνικού ιστού.

-Άστεγοι. Θεωρούμε άμεση προτεραιότητα τη δημιουργία ξενώνα για άστεγους χρήστες ουσιών. Η λειτουργία του να διασυνδεθεί με το στέκι και τη μονάδα υψηλής ανεκτικότητας.

-Σωματική συνοσηρότητα (ιδιαίτερα έκδηλη πλέον, λόγω τόσο των συνεπειών της κοινωνικοοικονομικής κρίσης όσο και της γήρανσης του πληθυσμού μας). Κανονική παθολογική και οδοντιατρική κάλυψη.

-HIV, HCV: Απαραίτητη η διασύνδεση και η προσπάθεια εφαρμογής μοντέλων integrated services.

ζ. Συνταγογράφηση: Θα πρέπει να γίνεται με συγκεκριμένα κριτήρια, σταθερή (αν και αραιή) παρουσία του θεραπεύομενου, με σταθερό προσωπικό ώστε να υπάρχει η αναγκαία συνέχεια, και με τακτικούς τοξικολογικούς ελέγχους. Ήδη εφαρμόζεται σε μονάδες για σταθερά απέχοντες από χρήση ουσιών ασθενείς. Η συζήτηση για το αν εξυπηρετεί αυτό να γίνεται σε μια ξεχωριστή δομή ή όχι, το πλαίσιο λειτουργίας και οι κανόνες θα συζητηθούν σε επόμενη συνάντηση.

η. Ο φορέας θα πρέπει «κεντρικά» να εντείνει τις προσπάθειες του ώστε οι εξαρτημένοι – μέλη των προγραμμάτων να έχουν πρόσβαση στις υπηρεσίες υγείας – να υπάρχει συνέχεια στις φαρμακευτικές αγωγές που λαμβάνουν – να αυξηθεί το ποσοστό αναπηρίας της τοξικοεξάρτησης. Να λειτουργήσουν, επιτέλους, απρόσκοπτα και με βάση τις αρχές της καλής πρακτικής τα προγράμματα στις φυλακές.

θ. Κανένα θεραπευτικό πρόγραμμα, όσο υψηλής ανεκτικότητας κι αν είναι, δεν πρέπει να «συμπορεύεται», πολύ περισσότερο να υιοθετεί παραβατικές συμπεριφορές της «πιάτσας». Να αναθεωρηθεί το πλαίσιο έτσι ώστε να ορίζεται με σαφήνεια ότι δεν επιτρέπεται η εξαγωγή και εκτροπή των υποκαταστάτων στην παράνομη αγορά, η δημιουργία «πιάτσας» έξω από τις μονάδες, η συνέχιση παραβατικών συμπεριφορών όσο κάποιος είναι μέλος του προγράμματος.

5. Όσον αφορά την πορεία προς την αποτοξίνωση από το υποκατάστατο και την κοινωνική επανένταξη

-Η βάση της πορείας αυτής δίνεται (ή θα πρέπει να δίνεται) στις θεραπευτικές μονάδες – ιδίως εάν αυτές λειτουργούνε «κανονικά», οι θεραπευτές έχουν τη δυνατότητα να ασχολούνται απρόσκοπτα με τακτικές θεραπευτικές συναντήσεις, η ομαλή λειτουργία της θεραπευτικής ομάδας απαρτιώνει το θεραπευτικό πλάνο και συγκρατεί το πλαίσιο, η ύπαρξη ελέγχου κάνει δυνατή τη λειτουργία ενός συστήματος κινήτρων.

-Υπήρξε έντονος προβληματισμός για την αναγκαιότητα λειτουργίας της ΜΕΨΥ. Ουσιαστικά πρόκειται για επαναδιατύπωση του ειδικού προγράμματος που ήδη λειτουργεί, εδώ και χρόνια, στη Μονάδα της Κοινωνικής Επανένταξης. Θα πρέπει να γίνει μια αξιολόγηση των αποτελεσμάτων αυτής: Εάν λειτουργεί, γιατί να μη συνεχιστεί ως έχει (εξοικονομώντας προσωπικό); Εάν δε λειτουργεί, ποιος ο λόγος να φτιαχτεί μια νέα «ειδική» δομή; Η αξιολόγηση των προγραμμάτων δεν μπορεί να γίνεται μονομερώς από πρόσωπα είτε αυτοί είναι υπεύθυνοι είτε μέλη της Διοίκησης. Μόνο η συζήτηση με όλους όσους εμπλέκονται μπορεί να εντοπίσει τα προβλήματα και τις ελλείψεις και να οδηγήσει στην βελτίωση της λειτουργίας και την αποτελεσματικότητα των μονάδων του ΟΚΑΝΑ. Για το λόγο αυτό όλοι και όλες συμφώνησαν να συνεχιστεί η συζήτηση στα θέματα που εκκρεμούν (συνταγογράφηση, αναγκαιότητα ξεχωριστής ΜΕΨΥ ή ενσωμάτωση της λειτουργίας της σε ήδη λειτουργούσες δομές με παρόμοιο πλαίσιο)".