Καρκίνος πνεύμονα: Νέες «στοχεύουσες» θεραπείες είναι διαθέσιμες για τους ασθενείς

Ο κύριος Τσουκαλάς εξηγεί πως για τη διάγνωση του καρκίνου πνεύμονα θα πρέπει να αξιοποιούνται σωστά το ιατρικό ιστορικό, η κλινική εξέταση, οι κατάλληλα επιλεγμένες εργαστηριακές και απεικονιστικές εξετάσεις αλλά και ο μοριακός έλεγχος, προκειμένου να προκύψει μια θεραπεία εξατομικευμένη και κατά το δυνατόν καταλληλότερη για κάθε περίπτωση. Παράλληλα, ο ίδιος αναφέρεται στις νέες θεραπείες και στα σκευάσματα που έχουν εγκριθεί για τους ασθενείς, προσφέροντας καλύτερες πιθανότητες αντιμετώπισης του καρκίνου του πνεύμονα.

Ολόκληρο το άρθρο του Νικόλαου Γ. Τσουκαλά:

Ο καρκίνος του πνεύμονα είναι η κύρια αιτία θανάτου που σχετίζεται με τον καρκίνο παγκοσμίως, με αποτέλεσμα περίπου 1,6 εκατομμύρια θανάτους κάθε χρόνο. Επίσης, ο καρκίνος του πνεύμονα είναι ο δεύτερος πιο συχνός καρκίνος και η κύρια αιτία θανάτου από καρκίνο στις ΗΠΑ. Ο μη μικροκυτταρικός καρκίνος του πνεύμονα (Non-Small Cell Lung Cancer - NSCLC) είναι ο κυρίαρχος υπότυπος καρκίνου του πνεύμονα που αντιπροσωπεύει σχεδόν το 85% των καρκίνων του πνεύμονα, με συνεχώς αυξανόμενη ετήσια παγκόσμια επίπτωση. Το κάπνισμα αποτελεί βασικό παράγοντα κινδύνου για την ανάπτυξη του καρκίνου πνεύμονα. Προηγούμενες μελέτες έχουν αναφέρει ότι ο καρκίνος του πνεύμονα είχε ως αποτέλεσμα περισσότερους θανάτους από τον καρκίνο του μαστού, του προστάτη, του παχέος εντέρου και τη λευχαιμία συνολικά σε άνδρες ≥ 40 ετών και γυναίκες ≥ 60 ετών. Με την εισαγωγή του προσυμπτωματικού ελέγχου (screening) στις κατευθυντήριες οδηγίες και τη μείωση της χρήσης καπνού, το ποσοστό θνησιμότητας για τον καρκίνο του πνεύμονα έχει πρόσφατα μειωθεί κατά 48% στους άνδρες και 23% στις γυναίκες.

Για την διάγνωση του καρκίνου πνεύμονα θα πρέπει να αξιοποιούνται σωστά το ιατρικό ιστορικό, η κλινική εξέταση και οι κατάλληλα επιλεγμένες εργαστηριακές και απεικονιστικές εξετάσεις. Πολύ μεγάλη σημασία έχει η σωστή ιστολογική ταυτοποίηση του μη μικροκυτταρικού καρκίνου του πνεύμονα (NSCLC) πχ αν πρόκειται για αδενοκαρκίνωμα ή πλακώδες καρκίνωμα ή κάτι άλλο. Στις μέρες μας είναι απαραίτητος ο μοριακός έλεγχος του καρκίνου πνεύμονα για τη σωστή λήψη θεραπευτικών αποφάσεων. Η κατανόηση της παθοφυσιολογίας του καρκίνου πνεύμονα και η ανίχνευση σχετικών μεταλλάξεων ή γενικότερα μοριακών «αλλαγών-βλαβών» είναι ζωτικής σημασίας για την ανάπτυξη αποτελεσματικών θεραπευτικών στρατηγικών. Ωστόσο, το μη μικροκυτταρικό καρκίνωμα του πνεύμονα (NSCLC) είναι μοριακά ετερογενές ενώ η ανάπτυξη και η εξέλιξη του έχουν συσχετιστεί με διάφορες γενετικές και μοριακές αλλαγές. Δεν θα πρέπει να ξεχνάμε ότι όλοι οι καρκίνοι του πνεύμονα και ειδικότερα οι μη μικροκυτταρικοί καρκίνοι του πνεύμονα (NSCLC) δεν είναι «ίδιοι»! Καταλυτική σημασία στην σωστή διάκριση των διαφόρων υποτύπων του μη μικροκυτταρικού καρκίνου του πνεύμονα (NSCLC) παίζει ο ενδελεχής μοριακός έλεγχος. Σήμερα με το μοριακό έλεγχο του μη μικροκυτταρικού καρκίνου του πνεύμονα (NSCLC) ελέγχονται αρκετές μοριακές και γενετικές αλλαγές όπως πχ οι μεταλλάξεις ή αναδιατάξεις των EGFR, ALK, BRAF, MET, ROS1, RET, NTRK κ.α. Η ανεύρεση κάποιας από αυτές τις «στοχεύσιμες» μοριακές και γενετικές αλλαγές σε κάποιους ασθενείς, δηλαδή μοριακές και γενετικές αλλαγές για τις οποίες υπάρχουν διαθέσιμες «στοχεύουσες» θεραπείες, αυξάνει τις θεραπευτικές επιλογές για τους ασθενείς αυτούς επιπλέον των θεραπειών που είναι διαθέσιμες μέχρι σήμερα όπως πχ χημειοθεραπεία, ανοσοθεραπεία, βιολογικοί παράγοντες και συνδυασμοί τους.

Οι αναδιατάξεις (αλλαγές-βλάβες) του RET παρατηρούνται στο 1-2% των ασθενών με μη μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα (NSCLC) και έχουν ως αποτέλεσμα την ενεργοποίηση μονοπατιών (παθοφυσιολογικών οδών) που εμπλέκονται στον πολλαπλασιασμό, την ανάπτυξη, τη διαφοροποίηση και την επιβίωση του κυττάρου. Στους ασθενείς με μη μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα (NSCLC), οι αναδιατάξεις του RET έχουν συσχετισθεί με ιστορικό μη καπνίσματος, με υψηλότερο ποσοστό εγκεφαλικών μεταστάσεων κατά την αρχική διάγνωση και με χαμηλά ποσοστά διήθησης από κύτταρα του ανοσοποιητικού συστήματος (μικρή ανοσολογική αντίδραση-διήθηση). Παραδοσιακά, οι αναδιατάξεις του RET θεωρούνται αμοιβαία αποκλειόμενες με άλλες γενετικές-μοριακές αλλαγές, παρόλο που συνύπαρξη με μεταλλάξεις του EGFR και ενισχύσεις του MET έχει παρατηρηθεί.

Παλαιότερα, τα φάρμακα cabozantinib, vandetanib και lenvatinib που είναι πολλαπλών κινασών αναστολείς (multi-kinase inhibitors) έχουν δοκιμαστεί σε ασθενείς με μη μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα (NSCLC) και αναδιατάξεις του RET με αντικρουόμενα αποτελέσματα. Πιο πρόσφατα, δύο εκλεκτικοί αναστολείς του RET (selective RET inhibitors), τα φάρμακα selpercatinib και pralsetinib, έδειξαν υψηλά ποσοστά αποτελεσματικότητας και καλή ανοχή αναφορικά με τις ανεπιθύμητες ενέργειες σε κλινικές μελέτες φάσης II. Με βάση τα αποτελέσματα αυτά τα φάρμακα selpercatinib και pralsetinib εγκρίθηκαν για τη θεραπεία ασθενών με μεταστατικό μη μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα (NSCLC) και αναδιατάξεις του RET. Επί του παρόντος βρίσκονται σε εξέλιξη δύο κλινικές δοκιμές φάσης ΙΙΙ συγκρίνοντας το selpercatinib ή το pralsetinib με τις τυπικές θεραπείες πρώτης γραμμής για να επιβεβαιωθεί η αποτελεσματικότητά τους σε ασθενείς με μη μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα (NSCLC) και αναδιατάξεις του RET.

Όπως προαναφέρθηκε, οι αναδιατάξεις του RET υπάρχουν στο 1%-2% του μη μικροκυτταρικού καρκίνου του πνεύμονα (NSCLC) και τα φάρμακα pralsetinib και selpercatinib εγκρίθηκαν για τη θεραπεία των ασθενών αυτών. Ειδικότερα, το φάρμακο pralsetinib είναι ένας εξαιρετικά ισχυρός, από του στόματος, εκλεκτικός αναστολέας του RET, ο οποίος έχει πολύ καλή διεισδυτικότητα στο κεντρικό νευρικό σύστημα. Για την κλινική αποτελεσματικότητα του φαρμάκου pralsetinib σε ασθενείς με μη μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα (NSCLC) και αναδιατάξεις του RET υπάρχουν θετικά αποτελέσματα από την κλινική μελέτη ARROW φάσης Ι/ΙΙ στην οποία συμμετείχαν και ασθενείς που δεν είχαν λάβει κάποια θεραπεία προηγουμένως. Αναλυτικότερα, οι ασθενείς στα πλαίσια της μελέτης λάμβαναν το φάρμακο pralsetinib στη συνιστώμενη δόση των 400 mg μία φορά την ημέρα. Συνολικά στην μελέτη συμμετείχαν 281 ασθενείς. Αντικειμενική ανταπόκριση εμφάνισαν το 63,1% των ασθενών που είχαν λάβει προηγούμενη θεραπεία και το 77,6% των ασθενών που δεν είχαν λάβει προηγούμενη θεραπεία. Συμπερασματικά, η θεραπεία των ασθενών με μη μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα (NSCLC) και αναδιατάξεις του RET, με το φάρμακο pralsetinib είχε ισχυρή κλινική αποτελεσματικότητα με διάρκεια και ήταν γενικά καλά ανεκτή από τους ασθενείς. Αναμένονται επιπλέον αποτελέσματα από την επιβεβαιωτική μελέτη φάσης III AcceleRET Lung του φαρμάκου pralsetinib έναντι των τυπικών θεραπειών στην πρώτη γραμμή του μη μικροκυτταρικού καρκίνου του πνεύμονα (NSCLC).

Με βάση τα ανωτέρω σημαντικά θετικά κλινικά αποτελέσματα το φάρμακο pralsetinib εγκρίθηκε για τη θεραπεία ασθενών με μεταστατικό μη μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα (NSCLC) και αναδιατάξεις του RET. Το φάρμακο αυτό προστίθεται στις θεραπευτικές επιλογές που είχαμε ως τώρα για τους ασθενείς αυτούς όπως πχ χημειοθεραπεία, ανοσοθεραπεία, βιολογικοί παράγοντες και συνδυασμοί μεταξύ τους. Ελπίζουμε σύντομα να έχουμε απαντήσεις σε διάφορα αναπάντητα κλινικά ερωτήματα για να μπορούμε να «ξετυλίγουμε τον μίτο της Αριάδνης για κάθε ασθενή μας…στον λαβύρινθο της σύγχρονης ογκολογίας», με σκοπό τη διαμόρφωση της βέλτιστης αλληλουχίας των διαθέσιμων θεραπειών, αποσκοπώντας στο μέγιστο δυνατό θεραπευτικό αποτέλεσμα και εξασφαλίζοντας ταυτόχρονα μια καλή ποιότητα ζωής. Πυξίδα στην προσπάθεια αυτή θα πρέπει να είναι οι αρχές της εξατομικευμένης ιατρικής (personalized medicine), της ιατρικής ακριβείας (precision medicine) αλλά και της ολιστικής ιατρικής (holistic medicine), στις οποίες θα πρέπει να βασίζεται η σύγχρονη κλινική ογκολογία.

Δεν θα πρέπει να ξεχνάμε ποτέ ότι ο κάθε ασθενής μας είναι ξεχωριστός με τα δικά του ιδιαίτερα χαρακτηριστικά αλλά και με την δική του μοναδική ψυχοσωματική οντότητα. Δεν θεραπεύουμε ασθένειες αλλά ασθενείς-ανθρώπους με τις δικές τους προσωπικότητες και επιθυμίες οι οποίες θα πρέπει να είναι απόλυτα σεβαστές. Σήμερα μπορούμε να ισχυριστούμε ότι ο καρκίνος δεν είναι πια ανίκητος, τουλάχιστον σε αρκετές περιπτώσεις όπως πχ κάποιες περιπτώσεις καρκίνου πνεύμονα. Ελπίζουμε οι περιπτώσεις αυτές να αυξάνονται καθημερινά και να είμαστε σε θέση να θεραπεύουμε ολοένα και περισσότερους ασθενείς με καρκίνο. Τέλος αξίζει να σημειωθεί για άλλη μια φορά η μεγάλη σημασία της μη έναρξης του καπνίσματος ή έστω της άμεσης διακοπής του! Κρατώντας το κάπνισμα μακριά μας διατηρούμε τη ΖΩΗ κοντά μας!

Νικόλαος Γ. Τσουκαλάς MD, MSc, PhD
Ογκολόγος-Παθολόγος, MSc Βιοπληροφορική
Αναπληρωτής Διευθυντής, Ογκολογική Κλινική 401 ΓΣΝΑ και
Επιστημονικός Συνεργάτης Νοσοκομείο «Ερρίκος Ντυνάν», Αθήνα