Οι όζοι, η βρογχοκήλη και ο καρκίνος του θυρεοειδούς

Σάββατο, 08 Φεβρουαρίου 2014 20:00

Ο θυρεοειδής αδένας βρίσκεται στο κάτω μέρος του λαιμού, μπροστά από την τραχεία, και αποτελείται από τον αριστερό και τον δεξιό λοβό.

Οι όζοι, η βρογχοκήλη και ο καρκίνος του θυρεοειδούς

Στο έξω μέρος του αδένα και από τις δύο πλευρές διέρχονται τα παλίνδρομα λαρυγγικά νεύρα που κινούν τις φωνητικές χορδές. Πολύ κοντά στον θυρεοειδή αδένα βρίσκονται οι, συνήθως τέσσερις, παραθυρεοειδείς αδένες. Ο θυρεοειδής αδένας έχει βάρος περίπου 20-30 γραμμάρια και, υπό φυσιολογικές συνθήκες, δεν είναι ψηλαφητός. Παράγει την τριιώδοθυρονίνη (Τ3) και την θυροξίνη (Τ4), δύο ορμόνες που ρυθμίζουν τον μεταβολισμό. Οι παθήσεις του θυρεοειδούς αδένα ενίοτε επηρεάζουν την λειτουργία του προκαλώντας αυξημένη έκκριση ορμονών (υπερθυρεοειδισμό) ή μειωμένη έκκριση ορμονών (υποθυρεοειδισμό).

Θυρεοειδικός όζος

Θυρεοειδικός όζος ονομάζεται μια μάζα (μόρφωμα) του θυρεοειδούς αδένα. Μπορεί να είναι συμπαγής ή κυστικός και να βρίσκεται σε φυσιολογικής μορφoλογίας θυρεοειδή ή σε θυρεοειδή με άλλους όζους. Μεγάλοι σε μέγεθος όζοι μπορεί να είναι ψηλαφητοί, ενώ μικρότεροι, μη ψηλαφητοί όζοι είναι ορατοί στο υπερηχογράφημα θυρεοειδούς. Η διερέυνησή του θυρεοειδικού όζου πραγματοποιείται από ενδοκρινολόγους και μπορεί να περιλαμβάνει επίπεδα Τ3 και Τ4, υπερηχογράφημα, σπινθηρογράφημα και παρακέντηση (fineneedleaspiration, FNA) με κυτταρολογική εξέταση.

Χειρουργική αντιμετώπιση ενός θυρεοειδικού όζου ενδείκνυται όταν:
• η κυτταρολογική εξέταση δείχνει ή είναι ύποπτη για καρκινικά κύτταρα
• είναι κυστικός και υποτροπιάζει μετά από παρακέντηση
• παράγει ορμόνες (‘θερμός’ όζος) και δεν ανταποκρίνεται σε φαρμακευτική θεραπεία ή αυτή αντενδείκνυται ή δεν είναι ανεκτή από τον ασθενή
• ο όζος είναι αρκετά μεγάλος ώστε να συμπιέζει την τραχεία (προκαλώντας δύσπνοια) ή τον οισοφάγο (προκαλώντας δυσκαταποσία)

Βρογχοκήλη

Βρογχοκήλη ονομάζεται η διόγκωση ολόκληρου του θυρεοειδούς αδένα. Μπορεί να είναι ομοιογενής (χωρίς όζους) ή να χαρακτηρίζεται από πολλαπλούς όζους διαφόρων μεγεθών (πολυοζώδης βρογχοκήλη). Μεγάλες βρογχοκήλες μπορεί να προκαλούν συμπτώματα πίεσης στο λαιμό (δύσπνοια, δυσκαταποσία) και, ανάλογα με την αιτιολογία της, η βρογχοκήλη μπορεί να συνοδεύεται από συμπτώματα υπερθυρεοειδισμού ή υποθυρεοειδισμού. Χειρουργική αντιμετώπιση της βρογχοκήλης ενδείκνυται όταν:
• είναι αρκετά μεγάλη ώστε να συμπιέζει την τραχεία (προκαλώντας δύσπνοια) ή τον οισοφάγο (προκαλώντας δυσκαταποσία) ή προκαλεί δυσμορφία στην περιοχή του λαιμού
• σε ασθενείς με νόσο Graves, όταν άλλες θεραπείες αποτυγχάνουν, αντενδείκνυνται ή δεν είναι ανεκτές από τον ασθενή

Καρκίνος του θυρεοειδούς

Ο καρκίνος του θυρεοειδούς αδένα μπορεί να εμφανιστεί σε οποιαδήποτε ηλικία, ευθύνεται για περίπου 1% του συνόλου των καρκίνων και συνήθως έχει καλή πρόγνωση. Προδιαθεσικοί παράγοντες περιλαμβάνουν την κληρονομικότητα και ιστορικό ακτινοβολίας στην περιοχή του τραχήλου.

• Τα θηλώδη και θυλακιώδη νεοπλάσματα ευθύνονται για το 85% των περιπτώσεων καρκίνου του θυρεοειδούς. Συνήθως παρουσιάζονται με τη μορφή όζου που σταδιακά μεγαλώνει χωρίς να προκαλεί πόνο ή διαταραχή στη λειτουργία του αδένα. Η διάγνωσή τους γίνεται με παρακέντηση του όζου και κυτταρολογική εξέταση. Επίσης, όζοι με ύποπτα κλινικά και απεικονιστικά χαρακτηριστικά πρέπει να αντιμετωπίζονται χειρουργικά ακόμα και όταν η κυτταρολογική εξέταση δεν δείχνει καρκινικά κύτταρα. Οι καρκίνοι αυτών των τύπων μπορούν να προχωρήσουν σε μεταστάσεις σε λεμφαδένες και άλλα όργανα. Η αντιμετώπιση του θηλώδους και θuλακιώδους καρκίνου είναι πάντα χειρουργική και ενίοτε ακολουθεί μετεγχειρητική θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο.Ανάλογα με τα κλινικά χαρακτηριστικά του όγκου, η χειρουργική αφαίρεση περιλαμβάνει λοβεκτομή (αφαίρεση του ενός από τους δύο λοβούς) ή ολική θυρεοειδεκτομή. Ασθενείς με γνωστές μεταστάσεις σε λεμφαδένες του λαιμού υποβάλονται σε λεμφαδενικό καθαρισμό κατά την θυρεοειδεκτομή, αφαιρούνται δηλαδή και οι ομάδες των λεμφαδένων που περιέχουν μεταστάσεις. Η πρόγνωση των θηλώδων και θυλακιώδων καρκίνων είναι πολύ καλή, με ποσοστά επιβίωσης περίπου 90% 10 χρόνια μετά την διάγνωση.

• Το μυελοειδές καρκίνωμα ευθύνεται για περίπου 10% των καρκίνωντου θυρεοειδούς αδένα. Παρουσιάζεται με τα ίδια συμπτώματα όπως τα θηλώδη και θυλακιώδη νεοπλάσματα και η διάγνωση γίνεται επίσης με τον ίδιο τρόπο. Σε περίπου 1/4 των ασθενών υπάρχει οικογενειακό ιστορικό μυελοειδούς καρκίνου ή συνδρόμου πολλαπλής ενδοκρινικής νεοπλασίας, που μπορεί να συνοδεύεται από νεοπλάσματα των επινεφριδίων και υπερπλασία των παραθυρεοειδών αδένων. Τα μυελοειδή καρκινώματα εκκρίνουν την ορμόνη καλσιτονίνη, τα επίπεδα της οποίας στο αίμα χρησιμεύουν στη διάγνωση και στην παρακολούθηση του ασθενή μετεγχειρητικά. Τα μυελοειδή καρκινώματα είναι πιό επιθετικά από τα θηλώδη και θυλακιώδη, έχουν συχνότερες μεταστάσεις κατά την διάγνωση και μεγαλύτερη συχνότητα μετεγχειρητικής υποτροπής. Για τους λόγους αυτούς, η 10ετής επιβίωση είναι περίπου 70-75%. Η αντιμετώπισή τους περιλαμβάνει απαραίτητα ολική θυροειδεκτομή και λεμφαδενικό καθαρισμό κατά την ίδια επέμβαση, ανάλογα με τα χαρακτηριστικά του όγκου.

• Το αναπλαστικό καρκίνωμα είναι εξαιρετικά σπάνιο και παρουσιάζεται ως μάζα στο λαιμό που διογκώνεται και διηθεί τους γύρω ιστούς (τραχεία, οισοφάγος, αγγεία του τραχήλου) σε σύντομο διάστημα. Η αντιμετώπισή του μπορεί να περιλαμβάνει συνδιασμό χειρουργικής αφαίρεσης, χημειοθεραπείας και ακτινοθεραπείας και τα ποσοστά επιβίωσης είναι πολύ χαμηλά.

Χειρουργική του θυρεοειδούς αδένα

Η χειρουργική αντιμετώπιση των παθησεων του θυρεοειδούς περιλαμβάνει δύο βασικές επεμβάσεις, την λοβεκτομή και την ολική θυρεοειδεκτομή. Σε μερικές περιπτώσεις καρκίνου του θυρεοειδούς ενδείκνυται και λεμφαδενικός καθαρισμός του τραχήλου. Η προετοιμασία για την επέμβαση περιλαμβάνει πάντα την ρύθμιση της λειτουργίας του θυρεοειδή.

• Λοβεκτομή είναι η αφαίρεση του αριστερού ή δεξιού λοβού του θυρεοειδούς. Ενδείκνυται σε περιπτώσεις όζων που είναι ύποπτοι για καρκίνο, και σε μικρούς (

Οι πιθανές επιπλοκές της θυρεοειδεκτομής είναι:
• Κάκωση παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου. Η επιπλοκή αυτή έχει συχνότητα περίπου 1% και είναι συνήθως παροδική, λόγω έλξης ή συμπίεσης του νεύρου. Γίνεται αντιληπτή από αλλαγή στην χροιά της φωνής (‘βράχνιασμα’). Η λειτουργία του επανέρχεται σταδιακά σε διάστημα 6-9 μηνών. Για την αποφυγή αυτής της επιπλοκής χρησιμοποιείται αισθητήρας αναγνώρησης του νεύρου κατά την επέμβαση.
• Υπασβεστιαιμία. Οι παραθυρεοειδείς αδένες είναι συνήθως τέσσερις και βρίσκονται σε επαφή με τον θυρεοειδή. Τραυματισμός ή αφαίρεσή τους (όταν βρίσκονται εντός του θυρεοειδή) κατά την θυρεοειδεκτομή προκαλεί χαμηλά επίπεδα ασβεστίου στο αίμα (υπασβεστιαιμία) λόγω έλλειψης παραθυρεοειδούς ορμόνης. Ένας μόνο λειτουργικός παραθυρεοειδής αδένας είναι αρκετός για την αποφυγή αυτής της επιπλοκής. Όταν συμβαίνει, η υπασβεστιαιμία είναι παροδική και αντιμετωπίζεται με λήψη συμπληρωμάτων ασβεστίου από το στόμα.
• Αιμάτωμα. Σημαντική μετεγχειρητική αιμορραγία είναι σπάνια αλλά δυνητικά επικίνδυνη επιπλοκή λόγω συμπίεσης της τραχείας από το αιμάτωμα. Σε ασθενείς υψηλού ρίσκου, όπως αυτοί που λαμβάνουν αντιπηκτική αγωγή, τοποθετείται προληπτικά σωλήνας παροχέτευσης, που αφαιρείται λίγες ημέρες μετά το χειρουργείο.

Νικηφόρος Μπαλλιάν, MBBS
Χειρουργός
www.nballian.gr

Πηγές
http://endocrine.niddk.nih.gov/
Εικόνες
1. http://www.abc.net.au/health/library/stories/2005/06/16/1831822.htm#.UcQEnpw-Xgk
2. http://www.thyroidmanager.org/chapter/surgery-of-the-thyroid-gland/
3. http://www.endocrine101.com/Hyperparathyroidism.html
4. http://www.hxbenefit.com/thyroid-nodules.html
5. http://www.daviddarling.info/encyclopedia/G/goiter.html